诊断癫痫时应排除哪些疾病？

发布：www.liulingling.com　来源：医学杂志

　　(1)癔病：

　　又称癔症或歇斯底里，是精神病神经症的类型，其发病年龄多在16～30岁之间，以女性多见。其特殊的性格特点(即癔病性格特点)是发病的重要基础(如常有高度情感性、暗示性强、富于幻想等)，而急剧的或持久的精神紧张刺激常是发病的重要原因，如惊恐、悔恨、忧虑等，尤其是愤怒和悲哀等不能表达时更容易发生。以后的发作，多是因联想到初次发病情景时或经受了相似的情感体验而发生，另外，当病人遭受精神创伤时，若身体虚弱有病、长期劳累、颅脑外伤，以及妇女在经期或产后等，也可诱发本病。

　　其起病常比较突然，临床表现比较复杂且多样，但主要为感觉、运动和精神障碍。

　　感觉障碍以肢体麻木多见，但其形式不能以神经的解剖生理来解释。若为感觉过敏，那么即使轻触也常引起剧痛或异常不适。特殊感觉以耳聋和失明为常见。

　　运动障碍则或为痉挛发作，如倒地抽搐手足乱舞而无规律；或为四肢挺直，角弓反张或拉头发、揪衣服、发怪声等，其发作时意识及二便正常。或为瘫痪，具体有单瘫、偏瘫、截瘫等，均为弛缓性，无病理征。

　　精神障碍，常表现为情感爆发，病人突然哭笑不止、撞头、咬衣物、捶胸蹬足、满地打滚等，或说些难以理解的话。

　　以上表现在发作时有以下几个特点：①病人的防御反应是正常的，可自动避开疼痛刺激及对自身的伤害；②发作持续时间的长短完全取决于周围的环境及人的言语及态度；③发作时常带有浓厚的情感色彩，各种表现都具有表演及夸张的特点；④暗示性强，即经暗示后突然加重，也可突然好转甚至消失，发作后无昏睡及头痛症状；⑤发作时除同时伴有癫痫者外，脑电图无痫性波出现。

　　(2)晕厥(附晕厥与大发作、小发作鉴别)

　　是因多种原因引起的一时性广泛性大脑供血不足，而导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失的一组症状群。临床根据发病原理及产生晕厥的原因分如下几类：

　　①反射性晕厥：包括血管减压性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、仰卧位低血压综合征；

　　②心源性晕厥：包括心律失常、病态窦房结综合征、主动脉狭窄、先天性心脏病、原发性肺动脉高压、心绞痛与急性心肌梗塞等。

　　③脑源性晕厥：包括脑部血循环障碍、局部供血不足、神经组织本身病变、颅脑损伤等。

　　临床特点如下：

　　①发作前期：病人常感头部及全身不适，视力模糊，耳鸣，面色苍白，出汗，预示即将发生晕厥，此时如病人取低头位躺卧姿势常可防止发作。

　　②发作期：轻者眩晕、恶心、躯体发软，重者可突然意识丧失，全身肌紧张度消失，跌倒地上。如果意识丧失超过15～20秒，可产生阵挛动作，有时可见呼吸暂停，心率减慢，甚至心脏暂停搏动，瞳孔散大，流涎，尿失禁。其特点是发作时间短暂，一般持续1～2分钟左右。脑电图检查可见持续3～10秒的广泛性、对称性2～3Hz的慢波。

　　③发作后期：病人苏醒后，可有短暂意识混沌状态，腹部不适，恶心，有便意，甚至呕吐及二便失禁。面色苍白和出汗可持续一段时间，有疲劳及嗜睡感。此期持续时间的长短，根据晕厥发作的轻重程度为数秒至半小时之久。

　　综上所述，晕厥与癫痫大发作的区别在于：①晕厥发作常无先兆，而癫痫大发作多有先兆； ②晕厥引起的阵挛是呈角弓反张型的全身痉挛，且多发生于意识丧失10秒以上时，而癫痫引起的惊厥呈阵挛性，持续时间较长，发生于意识丧失之前。③晕厥发作时少见咬破舌头或二便失禁，而癫痫大发作时较多见。④晕厥恢复较快，无明显后遗症，而癫痫大发作后恢复较慢，常遗留有嗜睡、头痛及精神错乱等。

　　晕厥与癫痫小发作的鉴别：①晕厥发作多伴有跌倒，而癫痫小发作则无；②晕厥发作时血压下降，面色苍白且持续至晕厥后期，而癫痫小发作则无明显血压及面色改变；③晕厥的发作及终止均较癫痫小发作为慢；④晕厥发作后全身无力，癫痫小发作后仍能继续活动。

　　(3)偏头痛：

　　典型的偏头痛在偏头痛当中约占10％。一般在青春期发病，多有家族史，强烈的情绪刺激、酒食、月经来潮，以及某些作用于血管的药物等为本病的常见诱发因素。头痛发作前有先兆症状，如闪光幻觉、闪烁的暗点、金星等，并在头痛发作前达到高峰，然后消失。也有少部分表现为偏身麻木、轻偏瘫及言语困难。头痛开始表现为一侧眶上、眶后或额部颞位的钝痛，偶尔出现于顶部或枕部，头痛增强时呈搏动性，并以增强的方式达到顶峰，然后持续为一种剧烈的固定痛，病人伴有面色苍白、恶心或呕吐，自觉疲困，有畏光感。某些病人在发作终止时有多尿现象。头痛常持续一天，并为睡眠所终止，当病人醒时头痛完全缓解，个别病人可延长至2天左右，极个别病人可转化为头痛持续状态而达2～3周。

　　普通型偏头痛是临床最常见的头痛类型，无明确的先兆症状。有的在头痛数小时前甚至几日前，有精神障碍、胃肠道症状，头痛的部位及性状同典型偏头痛，但持续的时间较典型偏头痛长，可以持续好几天，头痛可以是双侧性，也可有家族史。

　　特殊型偏头痛临床上比较少见。其中眼肌麻痹型和偏瘫型偏头痛多为青年人，发作开始或发作后在头痛侧出现眼肌麻痹或头痛对侧出现轻偏瘫或偏身麻木，失语，可短暂消失或持续较长时间，阳性家族史较多。基底动脉型偏头痛以女性多见，发作与月经有关，多有阳性家族史，典型表现为在发作前有视觉障碍及脑干功能紊乱的前驱症状，持续数分钟后出现晕厥。意识恢复后于一侧头部或枕部出现搏动性疼痛，伴恶心呕吐，常持续数小时。

　　综合上述，各型偏头痛多为单侧或双侧搏动性头痛，可伴有视觉或消化道症状，其发作过程远比癫痫发作缓慢，持续时间也较长，常达半小时至数十小时，发作时脑电图多为慢波活动，且多数病人有阳性家族史，急性期用扑热息痛、麦角胺可予缓解，平时用心得安、赛庚啶或西比灵可以预防发作，这些均有助于和癫痫发作鉴别。

　　(4)低糖血症：

　　临床上因某种原因导致血中葡萄糖含量降至正常水平以下时即称低糖血症。大多数患者血糖水平低于50～60mg/dl 时即可产生低糖血症。引起低血糖的常见原因有：糖尿病胰岛素治疗、胰岛细胞瘤、胰腺增生、功能性胰腺功能亢进、肝脏病变、垂体功能不全等。小儿则有胰岛素过多症、肝酶缺乏症、糖原异生不良症，而最常见的为酮症性低血糖症，这往往是由于晚餐过少、早餐过迟或先天性肾上腺皮质不良之故。

　　其主要临床表现为精神不振，面色苍白，出汗，头晕，恶心，心动过速，进而嗜睡、意识模糊、惊厥或昏迷等。口服或静脉推注葡萄糖后可立即好转。有特殊病因者可给予病因治疗。

　　(5)低钙血症：

　　由于某种原因导致血钙含量降至正常水平以下时就叫低钙血症。临床以小儿及老年人居多。根据手足抽搐，营养史及检查中所发现的不同程度的佝偻病症状和特征可提示诊断。

　　另外，甲状旁腺功能低下，也可出现惊厥，其表现与上述相似，但其发作常缓慢，也常误诊为癫痫。临床上可见到：①周围神经病变：常见症状为四肢感觉异常、麻木、烧灼感、撕裂样疼痛、手套袜套样感觉减退、肌力减退等。②颅神经损害：其中以视神经损害较常见，可有视力减退，甚至视神经萎缩，视力丧失。另外可见有三叉神经痛、面神经麻痹、耳鸣、耳聋、眩晕等。③脊髓损害：发生下肢截瘫，感觉障碍，括约肌功能障碍。④小脑损害：出现小脑性共济失调，眼球震颤、爆破性语言、运动性震颤、步态不稳等。⑤肌肉损害：四肢无力，动作缓慢，容易疲劳，肌肉酸痛，痉挛发僵，全身性或局部性肌肉肥大及假性肌强直现象等。⑥精神症状：表现为精神迟钝、嗜睡、记忆力及理解力减退，有些甚至出现妄想、幻觉及忧郁等。

　　(6)发作性睡病：

　　是一种不明原因的睡眠障碍，是在不该睡眠的时间和场所发生不可克制的睡眠。其睡眠与正常睡眠相同，能被唤醒，多数病人可伴有一种或数种其他症状，包括猝倒症、睡瘫症和入睡性幻觉，也称为发作性睡眠四联征。起病年龄以10～20岁居多，两性发病率相同，个别病例有阳性家族史。

　　主要症状是不能抗拒的睡眠，在各种静坐环境下，或饭后及下午尤为明显，大多数病人在发作前先感到睡意加重，或曾努力抗拒，仅有少数病人由相对的清醒状态突然进入睡眠，每次发作持续数秒至数小时，大约在10分钟左右，睡眠程度大都不深，容易唤醒，醒后一般感到意识清晰，一日可能发作多次。

　　本症临床上主要应与癫痫小发作鉴别。癫痫小发作起病年龄较发作性睡病早，儿童多见，其发作是突然意识丧失而非睡眠，有的伴有失张力，但持续时间短，一般仅数秒钟，脑电图3C/S棘-慢综合波是癫痫小发作的特征改变。

　　(7)梦游：

　　是一种睡眠中的自动动作。病人在睡眠1～2小时后突然起立行走，目光无神，并呈现低于正常醒觉水平的意识状态和对环境的简单反应能力。每次发作数分钟，每晚仅发作1次，事后完全无记忆。发作前脑电图上出现阵发性的高电位活动。儿童较多见，成年后往往自愈。

　　(8)夜惊：

　　表现为睡眠中发作性骚动，喊叫，伴有植物神经征象，如心跳、呼吸加速、流汗以及强烈的恐惧、焦虑感和窒息感，偶然伴有幻觉，每次发作1～2分钟，晨醒后一般无所记忆。儿童较多，可与梦游并见，大多数在成年后自愈。

　　(9)梦魇：

　　梦魇是由于强烈的梦境所引起的恐惧和躁动状态，大多能很快缓解，醒后可以记忆梦中经历，一般多发生在黎明前，儿童和成人均可发生，经受情绪刺激者、有各种精神障碍及有内脏疾病者较多出现。

　　(10)睡眠中周期性动作：

　　也称睡眠惊跳或睡眠肌阵挛，是一种睡眠初期的下肢或全身生理性的自发性单一的肌阵挛抽动。发生在新生儿期时称良性新生儿睡眠肌阵挛；发生在1～6个月者称良性婴儿夜间肌阵挛。此种肌阵挛可持续数分钟，每夜可多次甚至数百次出现，抽动时可致患者觉醒，但不能觉察肢体的动作。发作期脑电图正常。

　　(11)睑痉挛-口下颌部肌张力障碍：

　　也称meige综合征或Brueghel综合征。本征常在中年后期或老年期起病，临床主要表现为睑痉挛及口面部异常动作合并存在。由于面、下颌与舌肌的反复而节律性的强直性痉挛或肌张力障碍性收缩，而导致睑部痉挛、口角牵缩、张口噘嘴、抬眉蹙额等异常运动。病程长短不一，自起病到高峰约2个月到10余年不等。

　　(12)抽动秽语综合征：

　　又称慢性多发性抽动，是一种运动障碍，慢性病。多在2～13岁间起病，男孩多见。病因不明，其临床表现为：由面肌、眼肌、颈肌或上肢肌迅速的、反复不规则的抽动起病，其后症状加重，出现肢体或躯干短暂的、暴发性的不自主运动，常于肌肉开始抽动后2～4年内，由于主观感觉异常而发出各种怪叫声，如喉鸣声、咳嗽声、发哼声、吹口哨声等。症状呈波动性，抽搐的形式也常有变动，60％的患者有秽亵语言，抽动常于注意力分散时减轻，入睡时消失，精神紧张时加重，可以通过努力抑制而短时减轻抽动，但过后抽动加重。抽动时意识无障碍，脑电图亦无痫性放电表现。

　　(13)短暂脑缺血发作：

　　本病是颈动脉或椎-基底动脉系统的短暂性血液供应不足，临床表现为突然发病，几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24小时以内完全恢复正常，是可以反复发作的一种病症。就其病因及发病机理而言，多认为是在动脉硬化的基础上，由于下列一种或几种触发因素的作用而发生。

　　①微栓塞：主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，散落在血流中并进入脑小动脉形成微栓塞，引起局部缺血症状。这些微栓子在酶的作用下分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢，则恢复血供，症状消失。上述情况反复出现即可造成临床症状反复发作。

　　②脑动脉痉挛：血液通过动脉硬化的颈动脉狭窄或迂曲的部位产生涡流，刺激动脉壁引起血管痉挛，发生短暂缺血发作。

　　③血液动力学改变：血压突然降低或急剧的头部转动和颈部伸屈，或短暂神经功能缺失的心脏病如心瓣膜病、心律失常、心肌梗塞等造成心脏排出血量一时性降低，引起短暂脑缺血发作。

　　④血液成分的改变：各种影响血糖、血脂、血氧、血蛋白质的含量、血液粘度和凝固性的血液成分及血液病理状态，如严重贫血、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等均可能成为本病的触发因素。

　　临床表现的特点是起病突然，历时短暂，症状消失快，大多无意识障碍而能诉说其症状，常为某种神经功能的突然缺失，持续数分钟或数小时，在24小时以内完全恢复，并且不留后遗症，可反复发作。发作次数多则一日数次，少则可数周、数月或数年发作一次，神经症状常按血管支配区出现。颈动脉系统的缺血发作，以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫最常见，也可伴有失语、偏身感觉障碍、偏盲等。偶见有短暂的精神症状和意识障碍。椎-基底动脉系统的短暂脑缺血发作，轻者仅表现为头昏、眼花、走路不稳等。局灶症状以眩晕为常见，一般不出现明显的耳鸣。严重时，可出现复视、发音障碍，吞咽困难，交叉性或双侧肢体瘫痪和感觉障碍，共济失调等。枕后部头痛、猝倒，特别是在急转头部或上肢运动后发生上述症状，均提示椎基底动脉系统供血不足。

　　(14)点头状痉挛：

　　是一种原因不明的良性暂时性疾病。典型病例的发病年龄为4～12个月，有些可能更早，临床主要表现为眼震，其特点为双侧高频和低振幅，方向可为水平、垂直或旋转，少数为单侧性，点头、头部偏斜、颠摇或类似点头，发作时意识无障碍，脑电图正常，病程多为1～2年，有些可长达5年，之后可自行缓解。

　　(15)良性发作性眩晕：

　　常见于1～6岁的神经及智力正常的小儿，表现为急性发作的平衡失调，病儿突然害怕、喊叫、面色苍白、有的猝倒，伴有恶心和晕眩或可见眼震，每次发作约持续1分钟，每年可发作1～5次，发作时患者意识清楚，脑电图正常，本症常自行缓解，一般无须治疗。

　　(16)良性发作性位置性眩晕病：

　　可能与机体其他部位局部病灶感染或迷路损伤有关，主要表现为病人的头处于某种状态时即出现短暂的眩晕，持续数秒至数十秒钟，重复该头位后，眩晕症状即可重复出现，常同时伴有短暂的水平旋转性眼球震颤，一般持续约10～20秒，若在短时内连续多次重复该头位，眩晕症状即可逐渐减轻，最后消失，临床无听力及其他神经系统障碍。

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