糖皮质激素在风湿性疾病中的应用

　　风湿性疾病(rheumatic disease)是一种累及关节及周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的全身性疾病。自1040年Honoh首次试用糖皮质激素(glucocoriticoid,GC)治疗类风湿性关节炎以来，GC现已被广泛应用于整个风湿病领域。

　　1　GC的生理作用及其机制

　　1.1　生理作用　GC对蛋白质、糖、脂肪及水、盐代谢均有重要作用，包括：①增加糖原生成，抑制外周组织摄取和利用葡萄糖；②抑制骨成熟，促进骨吸收；促进性成熟；③调节促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌，影响皮质功能。

　　1.2　机制　通过与糖皮质激素受体(GCR)结合形成复合体，进入细胞核，调节靶基因的表达，促进或抑制靶基因转录，从而表达不同的生物活性。

　　2　GC的药理作用

　　2.1　抗炎　①抑制中性粒细胞及单核细胞在炎症局部的聚集；②降低毛细血管壁通透性，减轻充血与液体外渗；③抑制炎症介质释放及某些细胞因子的作用；④抑制肉芽组织形成。

　　2.2　抑制免疫　①通过对抗原识别、免疫活化、细胞增殖、免疫效应等多个环节的影响而抑制细胞免疫反应；②可能通过减少B淋巴细胞和减弱B淋巴细胞对Th细胞反应而产生体液免疫的抑制作用。

　　2.3　抑制胶原合成　抑制成纤维细胞增殖及纤维细胞的成熟，抑制胶原及粘多糖合成。

　　3　临床应用

　　3.1　类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)　GC虽能解除关节肿痛与晨僵，但不能阻止病变的发展及关节结构的破坏，因此一般只用于有发热、严重贫血、严重心血管炎、心包炎等重症和难治性病例，一旦病情好转即应尽早减量，不宜长期使用。

　　3.2　系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)　对已有内脏受侵的严重病例，如合并肾炎、心肌炎、心包炎、狼疮肺、狼疮脑病、溶血性贫血、粒细胞缺乏症者，应首先采用中到大剂量GC，如泼尼松1.5mg/(kg·d)。

　　3.3　多发性肌炎与皮肌炎(polimyositis,PM;dermatomyositis,DM)　GC为首选药物，一般开始用大剂量(50～60mg/d)长疗程(1～3个月)持续给药，待肌力明显恢复、血沉降至正常开始减量，总疗程1～2年。

　　3.4　混合型结缔组织病(mixed connective tissue disease,MCTD)　当本病伴有内脏损害时，一般应用泼尼松1mg/(kg·d)，当病情基本缓解则逐渐改为小剂量维持。

　　3.5　风湿热(rheumatic fever,RF)　当本病有心肌炎或其它抗风湿治疗无效时，可应用泼尼松40～60mg/d，症状基本消失后，每隔5～7天减量1次。

　　3.6　结节性多动脉炎和巨细胞动脉炎(polyarteritis nodosa,PAN)　首选GC，一般用泼尼松1.5mg/(kg·d)对结节性多动脉炎有效，对后者则需大剂量持续疗法。

　　3.7　血管炎综合征(churgstrauss syndrome,CSS)　GC主要用于治疗系统性坏死性血管炎，尤其是对严重病例，如并发肾梗死或神经受累者，可采用大剂量疗法。

　　3.8　痛风(gout)　①急性期：一般选用秋水仙碱或非甾体抗炎药(如保泰松、吲哚美辛、布洛芬等)；亦可用ACTH25mg加入葡萄糖注射液静脉滴注，或用40～80mg分次肌肉注射，或泼尼松片30mg/d口服。因本药疗效快但停药后易产生“反跳”现象，可加用秋水仙碱0.5mg,po,tid。②慢性期：主要应用促进尿酸排泄的药物(如丙磺舒)和抑制尿酸合成的药物(如别嘌醇)等。

　　4　使用方法

　　4.1　持续大剂量方案　每日给泼尼松超过15mg，连续1周以上，适用于多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等疾病活动期。

　　4.2　大剂量冲击疗法　如5%氯化钠注射液100ml中加甲基氢化泼尼松1.0g，静脉滴注连续1～3次。适用于系统性红斑狼疮脑危象，严重狼疮肾炎，结节性多动脉炎及严重的类风湿性关节炎。

　　4.3　持续小剂量疗法　泼尼松每日剂量不超过15mg，适用于病情控制后的维持治疗，或作为类风湿性关节炎的初始用药及过渡治疗药。

　　4.4　隔日疗法　即隔日1次清晨给药，适用于尚未完全缓解的类风湿性关节炎及风湿性多肌痛。

　　4.5　关节腔内给药　对缓解关节疼痛，保持关节生理功能，防止关节早期挛缩，减少关节腔积液等均有帮助。

　　4.6　GC减量和停药指征　病情控制后，应根据使用时间长短，剂量大小，减量中的反应等具体掌握，不应过快过急。

　　5　不良反应

　　常见的有：①医源性肾上腺皮质功能不全；②诱发和加重感染；③诱发骨质疏松和骨折；④诱发和加重消化性溃疡；⑤药源性肾上腺皮质功能亢进；⑥类固醇性糖尿病等。但恰当用药，完全可以减少毒副作用，甚至避免并发症发生。