妇科肿瘤与性

　　人们一般不大考虑妇科肿瘤的性功能问题，但临床医生常常会碰到为此而困窘的病人。各种不同的妇科肿瘤所造成的不适都能引起性的困难。由于肿瘤的机械压迫、组织坏死、继发感染或手术影响造成的性交疼痛，或者出自美学和心理学方面的考虑等，都能引起性的问题。不管哪种情况，都需要分别做出正确的评价和寻求适宜的处理方法。但试图令人满意地彻底解决性功能障碍一般是不可能的。

一、外阴肿瘤

　　外阴表皮样癌（鳞状细胞癌）主要发生于停经后的妇女，约占外阴部恶性肿瘤的90%以上。许多表皮样癌病人，在肿瘤发生之前先有外阴的粘膜白斑病变（在显微师下组织的改变呈明显的癌前病变，肉眼特点为参差不齐的灰白色病灶，些病灶也可以呈红斑样或水肿样）。在外阴部很少见到其他恶性肿瘤，如腺癌、基底细胞癌以及恶性黑色素瘤等。

　　虽然粘膜白斑病或非浸润性原位癌可用外阴单纯切除术治疗，但大多数外阴部恶性肿者必须施行外阴根治本，包括局部淋巴结的清除。术后常采取中厚皮片移植。虽然阴道本身不因这种手术而改变，但仍可能有性交困难的后遗症。

　　在某些情况下，术后阴道口狭窄，可使问题复杂化，这种情况通常能够通过简单的矫形手术予以补救。外阴切除术后接受中厚皮片移植的年轻病人有时能够借助外阴切开成功地进行阴道分娩。外阴切除术即使有时切除了被肿瘤侵及的部份阴蒂，一般并不削弱性高潮的反应和性兴奋的生理过程。

二、阴道肿瘤

　　阴道癌相对地比较少见，但是其他原发癌瘤可能蔓延或转移至阴道。性交困难是阴道肿瘤晚期的一个典型症状，早期症状可能仅仅包括阴道出血或阴道分泌物增加。

　　由于下列原因，对阴道癌进行放射治疗尚有困难：位于阴道外二分之一处的肿瘤，很难使用镭管插入治疗；膀胱和直肠由于在解剖位置上与阴道相邻，可能被累及引起放疗后并发症，放疗的治愈率相当低，颇令人失望。由于上述这些原因，经常采用广泛的盆腔手术治疗阴道癌，在这种手术中，有时可能采用Wertheim氏子宫根治术加阴道切除术和骨盆淋巴结清除术。但是，对于病变广泛的患者最好采用盆腔脏器切除的方法。

　　大部分阴道恶性肿瘤手术以后，性功能的预后不好。虽然由于广泛地手术切除而丧失了性交能力，但根据病人术后的健康状况，非性交的性功能还会继续存在。如采用放疗的话，那么，放射性阴道炎、放射性直肠炎或瘘管形成等也可能使情况进一步复杂化。此外，男女双方对于疾病本身的态度以及对于术后生殖器解剖改变的反应都可导致性活动障碍。然而，在有些情况下，术后的阴道解剖状态可能允许恢复性交。此时建议病人使用人工润滑剂是比较合理的，因为阴道的自然润滑作用很可能由于疤痕形成和残留阴道粘膜的血液动力学的改变而受到严重破坏。对手术结果的评价必须因人而异。继续保留性交功能的妇女，可能会主诉性兴奋降低及性高潮反应丧失，但是，还没有这方面的研究，正确地报告这种结果的发生率。一旦有可能的话，应该考虑采用手术方法重建阴道。同时注意术后应用扩张器以防止狭窄并及时使用抗菌素及含激素的软膏。

三、宫预及子宫肿瘤

　　子官和宫颈的良性或恶性肿瘤很少造成性交困难，也很少干扰性兴奋的生理过程。少数子宫平滑肌瘤产生性问题主要和它们的解剖部位及大小有关。不过良性肿瘤也可由于机械压迫、变性或扭转等原因而产生症状。子宫内膜息肉、官颈内膜或宫颈息肉极少导致性活动障碍。

　　子宫颈癌在妇女的癌脂中是第二位最常见的恶性肿瘤（仅次于乳腺癌），许多文献已对此病作了广泛而深入的探讨。该病在从未有过性交的女性中很少发生，早婚和早育与本病的发生率似有流行病学方面的联系。

　　详细讨论宫颈癌的发病史、分期、病理特点及治疗方案不属于本章的范围。然而，应当提到的是，在治疗方面，放疗和手术治疗均普遍被采用（有时两者一同采用）。当癌瘤累及膀胱或直肠时，有时运用盆腔广泛根治术、全部盆腔脏器切除术及前部盆腔脏器切除术（除留直肠外，切除所有其他的盆腔脏器，包括膀肮和阴道），术后不可能继续保持性交功能，即使采用损伤范围较小的手术，也会由于性器官的改变而对性功能产生明显的影响。Wertheim氏子宫切除术将阴道上三分之一连同子官一并切除，以致阴道的长度大大减少，并且阴道的弹性由于瘢痕而进一步降低。此时性生活的恢复必须慎重，但是术后性生活恢复推延过久又可能增加纤维化的发生。

　　官颈癌放疗和手术治疗后，随之而来的恐惧心理可能是性障碍的一个主要因素。在某些情况下，可能害怕癌瘤复发；对男方来说，怕损伤他的妻子，某些罕见情况是害怕自己也染上癌症。其他的心理学反应也可能限制了性活动的兴趣和反应。因此对于每一例肿瘤病人，详细了解治疗前的性生活史，对正确提供指导是有用的。

　　Abitbol和Davenport研究76例官颈癌治疗后出现件功能障碍的病人。他们发现放射治疗的影响比手术治疗更为严重：28名经放疗的妇女中有22名自述完全停止性活动（25％）或性活动次数明显减少（53.6％）；对照组的研究结果是，32名官颈癌经手术治疗的妇女中只有2名出现这种情况（6.3％），经手术和放射联合治疗的妇女约有1／3其性活动次数大大减少。但有趣的是，没有一例表现性活动完全停止。在上述研究中，人们注意到，每一例性功能障碍的病人，都有明显的阴道和骨盆的变形。作者还指出，甚至65岁或更老的妇女也表示有兴趣继续性活动。

　　累及子宫体的恶性肿瘤也较常见，一般采用手术切除作为最终洽疗措施，但术前也可采用辅助性放射治疗，以缩小瘤体及避免继发感染。

四、卵巢肿瘤

　　卵巢恶性肿瘤约占全部妇科肿瘤的5％。因为卵巢肿瘤常常是病程到了晚期才能做出诊断，所以在实际处理中颇为困难。在临床上卵巢囊肿及其他良性肿瘤也很常见。一般来说，卵巢肿瘤并不妨碍性功能，除非有下列几种情况：（1）卵巢囊肿破裂可造成急剧的腹痛和腹腔内出血。（2）卵巢肿瘤引起的卵巢蒂扭转可导致慢性间歇性腹疼及性交疼痛。（3）某些罕见的卵巢肿瘤可分泌雄性激素，例如卵巢男性母细胞瘤、卵巢门细胞瘤，结果导致女性性征的消失，随之可发生男性化，包括妇女的多毛症、颞部脱发、阴蒂肥大、声音变稀、乳房萎缩和肌肉发达等。（4）某些卵巢瘟可出现腹水，妨碍躯体活动，影响性交：也可导致种种内分泌异常，影响性反应或性兴趣。此外，某些特殊形式的卵巢肿瘤，如多囊卵巢综合症可伴有不育、闭经、肥胖以及妇女的多毛症等症状。这很可能降低妇女的自信心和体像感，而且使她对其生殖能力深感忧虑。

　　卵巢癌已经转移的妇女，术后可采用抗肿瘤化学疗法。虽然通过化疗，可有效地提高存活率，但原发疾病的影响加上化疗的副作用，这两者造成了一些极难处理的问题，医生在治疗这些病人时应该了解这样的事实，即尽管她们的病灶已经转移，并且对死亡怀有恐惧，但有些病人仍然可能有性要求，需要获得咨询指导，以帮助他们处理因身体因素（如腹水、药物引起的膀胱炎、尿道炎等）引起的性问题和得到参与性生活的许可。医生应该知道，如果用大剂量睾丸酮治疗，则病人即使在肿瘤广泛转移的情况下，性欲也会明显增强。

五、已烯雌酚和生殖道异常

　　阴道透明细胞腺癌，在过去是罕见病，但近几年在少女和年轻妇女中的发病率有增加趋势。这些病人在出生前就受到过己烯雌酚的影响。己烯雌酚是一种合成激索，以前作为中止妊娠和诱发流产的辅助用药。本病在14岁之前极为罕见，19岁时发病率最高。胎儿期接触过己烯雌酚的妇女，年龄到24岁时患本病的累积危险性（cumulative risk）是0.14～1.4％。还有相当多的人有子宫颈和阴道的良性组织学改变，称为腺瘤病。在1275名胎儿期接触过己烯雌酚的妇女中，常规俭查发现约34％有上述异常，这种腺瘤是否会恶性变，尚有不同意见。

　　进一步的研究证实，在胎儿期接触过己烯雌酚的男性中，生殖系统异常的发生率也很高，如在，808例上述病人中，35例有睾丸异常，其中26例睾丸发育不全（17例有隐睾历史、9例有睾丸硬结）。这些病人与相同年龄组的在胎儿期未接触过已烯雌酚的人相比，睾丸异常的发生率有显著增加。另外，在本姐病人中，4例为小阴茎、64例有附睾囊肿。病人的精液检查表现为精子计数减少和精子活力下降，从而说明病人生育力的损害可能是己烯雌酚治疗后的另一个后果。以往的材科还证明，睾丸癌的发生率可能与病人在胎儿期接触已烯雌酚有关，但这个结论还待于进一步研究证实。