5.2 抗血小板及抗血栓药物 抗血小板和抗血栓药物在冠心病中的应用近年来获得了突破性进展。Mayo Clinic的Ting和ACC主席Spencer King均报告了GPⅡb/Ⅲa受体单克隆抗体的四个大规模临床研究。Epic、EPILOG、CAPTURE和EPISTENT的结果显示：经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠状动脉内支架(ICS)、冠状动脉内旋切、AMI和不稳定型心绞痛病人应用Abciximab，可明显降低30日、1年AMI发生以及血管再成形和死亡率，但有增加出血的趋势。PRISM-Plus和Pursuit研究表明GpⅡb/Ⅲa受体竞争性抑制剂Tirofiban和Eptifibatide能降低急性冠状动脉综合征病人的死亡率和MI发生率。但是，Tirofiban在介入性治疗中的应用与安慰剂相比并无差异，Eptifibatide(IMPACT研究)也只能轻度减少介入治疗病人30日死亡和MI的发生率。
低分子肝素在急性冠状动脉综合征病人和介入治疗中的应用也优于普通肝素，14日(ESSENCE研究)和43日(TIMI Ⅱb研究)死亡率和MI发生率大约降低20%。STARS研究显示了阿斯匹林+抵克力得的应用可降低30日的死亡率、血管再成形、血栓和MI达80%，与单用阿斯匹林和阿斯匹林+华法令相比并不增加血小板和粒细胞减少。King和Ting还分别报告了阿斯匹林+Clopidogrel联合应用两周，并与其长期应用的结果进行了比较，发现疗效虽无显著差异，前者却可显著减少并发症的发生，这将为ICS术后抗血小板药物的使用提供新的给药方式。
与会代表还报告了AVERT结果，降脂药物Atorvastafin可减少36%的心脏缺血事件发生和延迟第一次缺血发作的时间，以及推迟或减少PTCA的实施。提示降血脂的水平越理想，心脏缺血事件的减少越明显。钙拮抗剂氨氯地平在Prevent研究中对颈动脉壁的增厚有抑制作用、可减轻动脉硬化的发生，但对冠状动脉的观察却未发现此效应，其原因尚不清楚。
6 冠心病的介入治疗
关于冠心病的介入治疗，本次大会报告了95篇文章，在下列三个方面较以往有了进一步的认识。①AMI直接PTCA成功率高，能显著降低MI，保护左心室功能。大剂量尿激酶(200万单位)溶栓治疗对国人AMI患者来说是安全的，再通率高于150万单位溶栓治疗。但目前仍限于小样本临床结果，有待进一步扩大临床试用。上海医科大学中山医院樊冰等报道了38例AMI腔内超声溶栓治疗的成功经验，认为冠状动脉内超声溶栓迅速、有效，且不损伤正常血管，与PTCA联合应用可降低术后血栓残留造成的急性再闭塞率与再狭窄率。②MI后存活心肌的多少以及侧支循环是否有效建立以确立采用积极介入治疗抑或保守治疗的重要参照指标之一。美国Mayo Clinic的Timothy、上海市第六人民医院李京波等分别报道采用99mTc标记的化合物(Sestamibi,Pointrile,MIBI)可快速准确测量存活心肌面积和侧支循环是否有效建立。这将有助于对冠心病治疗方法的选择和对疗效进行评价。对一些心电图难以诊断的病例，采用99mTc-Sestamibi标测还可作出正确诊断。③急性冠状动脉综合征治疗对策。AMI和不稳定型心绞痛患者早期采用介入治疗和联合应用抗血小板药(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)，疗效优于保守治疗。尤其是冠状动脉内有血栓征象者，使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂疗效更显著。对不稳定型心绞痛患者采用低分子肝素进行抗凝治疗，其远期心脏事件的发生率明显低于普通肝素治疗者。介入治疗后，联合应用抵克力得(或Clopidogrel)和Aspirine，其远期心脏事件发生率低于单用Aspirine者。应强调的是介入治疗对改善患者的临床症状和提高生活质量有益，但长期生存率并不高于保守治疗。
美国Mayo Clinical School的数位专家作了专题报告。Ting在对近5年的相关大型多中心临床试验复习之后，认为自AHCPR急性冠状动脉综合征处理指南发布以来，主要的进展有三个方面：①证明了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂在急性冠状动脉综合征中的疗效；②至少有两个独立的试验肯定了低分子肝素的作用；③介入治疗可以改善其预后。Ting介绍了Mayo Clinic近年在此方面的研究情况。认为抗血小板制剂对PTCA术后再狭窄有一定的预防价值，特别是与阿斯匹林合用。提出术后用药两周的效果可能与常规的四周相似，并认为新的制剂Clopidogrel疗效不亚于抵克力得，而其致粒细胞减少副作用远小于抵克力得。
Christian比较了4个中心8个月内AMI患者直接PTCA的疗效。发现操作技术对术后患者左心室功能及梗死面积可能有影响。Christian还就急性冠状动脉综合征的影像学特征作了专题报告，并介绍了Mayo Clinic近年在此方面所作的研究工作。Terzic介绍了Mayo Clinic对ATP相关性钾通道(KATP通道)的研究情况。其中最重要的发现是：在转基因体细胞模型中证明具备KATP通道的细胞抗缺氧性损伤功能明显增强，这有可能为开发新的心肌保护药物提供思路。日本Saito就AMI的PTCA和ICS治疗作了综述性专题报告，并介绍了日本的简况。美国King评述了介入性心脏病学的未来，并重点介绍了放射性治疗预防PTCA术后再狭窄的研究情况。认为放射治疗可能成为预防和处理再狭窄的一种重要手段。
江洪等报告了314例PTCA或ICS术后患者的随访结果，认为PTCA术后出现心绞痛预示靶血管有严重再狭窄。中日友好医院颜红兵等对1998～1999年72例病人81处病变PTCA或ICS术作比较，发现PTCA术后早期结果对ICS置入有明确影响。首都医科大学附属北京红十字朝阳医院
