邓铁涛教授治疗重症肌无力之经验总结

　　邓铁涛教授从50年代起就开始应用脾胃学说指导重症肌无力。几十年积累了丰富的临床经验，经历了一个继承、发展和提高的过程，逐渐形成了自己的观点。邓老认为：重症肌无力之病机主要为脾胃虚损，且与五脏相关。辨证论治主张从补脾入手，执简驭繁；遣方用药则重用黄芪，独具特点；并经常强调要树立信心，坚持久治，重症肌无力是可以治愈的。现将临床侍诊所得及邓老既往经验之整理，作一总结。

1、 释病机，脾胃虚损，五脏相关

　　邓老潜心于东垣脾胃学说之研究已达20余年，对东垣脾胃之论既重继承，又重发展且善融汇各家之说，故对重肌无力之认识，有其独到之处。邓老熔《难经》虚损之说与东垣脾胃学说于一炉，认为重症肌无力与脾虚有关，但又与东垣所论之一般中气不足不同，而是因虚损致损，实为脾胃虚损。因脾胃居中焦，乃后天之本、气血生化之源、气机升降之枢。脾胃健运则饮食水谷能化生精微，源陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，内而五脏六腑、奇恒之府，外而四肢百骸、肌肉皮毛筋脉，皆得其养，形体始壮，神气乃昌。然或先天禀赋不足，或饮食饥饱失节，或形体劳倦内伤，或疾病失治误治，或病后失于调养，均要导致脾虚，甚则由虚致损。《难经.十四难》曰："脏真濡于脾"，此五脏相关之理也，先哲多引而未发。邓老独提出五脏相关学说，并论之甚详。邓老认为：从五脏相关之观点分析，重症肌无力的病机主要为脾胃虚损，此乃主要矛盾，亦为矛盾之主要方面。脾胃虚损则气血生化之源不足，肝乃藏血之脏，开窍于目，化源匮乏，肝血不足，肝窍失养，故重症肌无力除眼睑下垂外，常见复视斜视，是为脾胃虚损累及于肝。肾主藏经，"五脏六腑之精，皆上注于目而为之精"（〈〈灵枢.大惑论〉〉），今脾胃虚损水谷饮食不化生精微藏于肾，肾精不足，精明失养，则视物易倦。脾胃为气机升降之枢，气出于肺而根于肾，需脾于中间乾旋转运，使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则或枢机不运，聚湿生痰，壅阻于肺；或脾病及肾，肾不纳气，气难归根；甚或大气下陷，而出现气短不足以息，或努力呼吸，有似呼喘，或痰涎壅盛，气息将停，呈危在顷刻之肌无力危象。可见此时乃脾胃虚损，累及肺肾两脏使然。至若吞咽困难、构音不清，也莫不与此有关，个别重症肌无力尚有心悸、胸闷诸证。晚近的研究揭示重症肌无力可能伴有心功能损害，则是由于脾胃虚损、心血不足所致。
　
 　上述病机分析表明：重症肌无力之病机主要为脾胃虚损，由于五脏相关，脾胃虚损可进一步累及他脏。当然，心肺肝肾的病变，也可以反过来影响脾胃，形成相互影响，错综复杂的多维联系。然而其病机转化始终以脾胃虚损为中心环节，就是辨证论治的着眼点。

2、 论证治，辨病辨证，执简驭繁

　　邓老强调，重症肌无力之辨证论治，必须既辨证又辨病，由辨病又再进一步辨证，通过辨证-辨病-辨证不断地深化。根据上述病机的认识，邓老认为重症肌无力辨证为脾胃气虚之证，辨病当属脾胃虚损之病，尤应注重"虚损二字"，这对指导论治有重要意义。因虚损当补，虚损难复，需久治主能收工。在辨证辨病的基础上，进一步辨其五脏相关之证，以便抓住脾胃气虚这一主要矛盾，适当照顾其他兼证，打破脾胃虚损这个中心病理环节，使其他次要矛盾迎刃而解。至于重症肌无力病程中出现外感表证或危象等，次要矛盾上升为主要矛盾时，则又需权衡其标本先后缓急，随宜外理了。

　　邓老认为，不能辨证论治与辨证分型等同起来，有些人以为言辨证就必须分型，其实是误解。因为疾病的发生发展是千变万化的，并不能以几种分型印定眼目。即以分型而言，其本身也是不确定的。如果说，人们对疾病的认识，从辨证模糊到辨证分型是一种境界，那么，从辨证分型发展为抓主要证候（主要矛盾，其他随证治之）的辨证自由则是辨证的更高境界，是辨证分型的发展和升华，意味着从必然王国进入自由王国。解放初期，邓老运用脾胃学说治疗重症肌无力，认识还是模糊的，以后也曾作过辨证分型的探索。在几十年的临床实践中，邓老体会到应用〈〈难经〉〉虚损理论结合东垣脾胃学说，能更深刻地认识重症肌无力的病机，有助于抓住重症肌无力的主要矛盾，终于从辨证分型中超脱出来，进入了辨证分型自由的境界。这是值得重视的学术经验。

　　既然脾虚是重症肌无力的主要矛盾，根据《难经》"虚则补之"、"损则益之"、"劳则温之"之旨，脾胃虚损，五脏相关，当以补脾益气为治疗大法。邓老在长期的临床实践中体会到，用补中益气汤治疗重症肤肌无力本甚对症，但以通常之剂量，往往效果不明显。究其原因，乃对虚损这"损"字认识不足故也。有的人将重症肌无力分为若干个证型，各型又有不同方剂，表面上看起来很灵活，而实际上未抓住脾胃虚损、五脏相关之要点，邓老经过反复的实践、探索、总结，针对重症肌无力脾胃虚损之病机，摸索出以补脾益气治本贯穿始终，间用治标的一套治法，制强肌健力饮以统治之，并据五脏相关之理，随证加减以治其兼证。

　　强肌健力饮由黄芪、五爪龙等药组成，方中重用黄芪甘温大补脾气，尤妙在五爪龙一味粤人呼之"南芪"，该药具北芪之功而性缓，补而不燥，于重症肌无力需大补脾气者，尤为相宜。此方来源于东垣补中益气汤，但又与补中益气汤有所不同，东垣原方药量偏轻，着意在升发脾阳，使脾得健运而补中气，强肌健力饮中黄芪之用量较大。乃专为脾胃虚损之病机而设，由于药量不同，虽然只增五爪龙一味，而益气之力成十倍增加，故为统治重症肌无力之主方。凡重症肌无力见眼睑下垂、复视斜视、四肢无力、咀嚼乏力、吞咽困难、或肌肉萎缩者，均可以此方治之。临床实践证明疗效甚佳。在临床运用时，可根据具体病情，略作加减。

　　复视斜视明显者，为脾胃虚损，兼肝血不足，可加何首乌（制）以养肝血，或加枸杞补肾以养肝。
伴抬颈无力或腰背酸软者，为脾虚及肾，加枸杞子、菟丝子以补肾，或狗脊以补肾壮腰。
腰酸、夜尿多者，加杜仲、桑螵蛸，固肾缩尿。肾阳虚明显者，酌加巴戟、淫羊藿。

    口干、口苦者，加石斛以养胃阴。

　　吞咽困难，或吞咽不适者，以枳壳易陈皮，加桔梗，一升一降，以调畅气机。

　　舌苔白厚或白浊，为脾湿不化，加茯苓、苡仁以化湿。

　　咳嗽痰黏，加浙贝以化痰，或以三蛇胆贝末冲服，甚者可予猴枣散。

　　烦躁失眠或夜寐多梦者，加酸枣仁养心，夜交藤安神。

　　以上乃治重症肌无力之常而非其变。对于其变证，邓老也有丰富这经验，治疗常收到预期效果，兹略举一二。

2、 1重症肌无力兼外感

　　证见鼻塞流涕、咽痒咽痛、咳嗽痰黏，此时本缓而标急，当先治其标。邪之所凑，其气必虚，邓老认为重症肌无力乃脾胃虚损，纵有外邪，亦是乘虚而入，但补其中，益其气则外邪自退。一般不必妄自攻邪，攻则虚者愈虚，变证丛生矣。邓老常用轻剂之补中益气汤原方，酌加希莶草或千层纸或浙贝，二至三剂即可获效，为本病兼外感者立此一法。

2、 2重症肌无力危象

　　证见呼吸困难、痰涎壅盛、气息将停、危在倾刻，邓老常临危不惧，除嘱加强吸痰、吸痒等措施外，急插胃管鼻饲中药，或以中药灌肠，配合三蛇胆川贝猴枣散化痰，甚者辨证后以苏合香丸或安宫牛黄丸点舌，短暂使用以治其标，常使病人转危为安。曾参加7例8次重症肌无力危象之抢救，除1例由于呼吸衰竭死亡外，其余均获成功。

3、 遣方药，重用黄芪，独具特点

　　邓老不仅对重症肌无力之辨证有独到之处，在遣方用药方面，也极具特点：

3、 1重用黄芪

　　邓老用黄芪重达120克。因问其故，邓老谓：重症肌无力乃脾胃虚损之病，虚损犹坑堑，修复不易，故需重用黄芪以补之。东垣补中益气汤非不对症，但黄芪量轻，力量单薄则虚损难复。强肌健力饮从东垣补中益气汤变化而成，重用黄芪，量重则力宏，故临床效果甚佳。黄芪本作黄耆，李时珍曰："耆，长也。黄耆色黄，为补药这长，故名。本经列为上品，一主补丈夫虚损，五劳羸瘦。"张元素谓黄芪甘温线纯阳，补诸虚不足，益元气、补脾胃。邓老善于吸取前人经验，融合自己的临床体会，倡重用黄芪以治重症肌无力，极具个人特色，这是邓老运用强肌健力饮的主法之一。

3、2补气必须行气

　　邓老经常强调：要用唯物辨证法思想指导临床实践，遣方用药亦然。在运用补气药时，需佐以少量之陈皮或枳壳行气，因补气则气滞，反佐行气可防止此弊，但行气之药量宜轻不宜重，重则耗气，反于病无补，故陈皮用量不过3g，仅为黄芪用量之1/40~1/20，这又是邓老运用强肌健力饮心法之一。

3.3学东垣,注意气血关系

　　气为阳,血为阴,阴阳相济,则气血相生.吴鹤阜云："有形之血不能自生，生于无形之气。"而无形之气又必须假有形之血为依托，始能昌旺，所谓有形化生无形，即阴阳互根之理。邓老用药，常遵东垣制方法度，注意气血相生、阴阳互根之关系，在用大剂黄芪、党参补气时，常配一定量之当归或鸡血藤养血，或丹能以活血养血，俾气血相生，肌肉得以濡养。且补气药属阳，性多偏燥，当归质润，可制其偏，实一举而两得。

3.4善用广东草药

　　邓老治重症肌无力,喜用且善用广东草药,如五爪龙、千斤拔、牛大力等。五爪龙为桑科榕属佛掌榕之根，性味甘平（一作辛甘微温），功能益气健脾，补虚疗损。有人称之为南芪，以代北芪之用；但其性缓，补而不燥。在多种慢性病（如冠心病等）中，凡需补气者，则五爪龙为邓老常用之品。重症肌无力用之，不仅可增强黄芪大补脾气之功，而且又不至过温阳致燥，确为佳品，千斤拔为碟型花科千斤拔属蔓生千斤拔之根，性味甘平，功能补肝肾、壮筋骨，重症肌无力四肢乏力者多用之。牛大力为蝶形花科鸡血藤属牛大力之根，性平味甘，功能补虚益肾，理劳疗损。二药均为性味平和之品，又具补虚益肾之功，且价谦易得，可减轻慢性病人之经济负担，故邓老常用。

4．树信心，强调久治可以治愈

　　重症肌无力是顽固有慢性病，病情缠绵，经常反复，故患者常忧忡忡，心理压力极大；而医者也感棘手，以致一些西医认为此病只能临床缓解，终身带病。邓老在几十年的临床实践中。体会到重症肌无力只要治疗恰当，坚持久治，是可以治愈的。邓老早年经治的病人，有的结婚生子，至今二三十年未见反复。邓老强调：治疗此病必须树立患者医者之信心，《素问.阴阳应象大论》云："思伤脾。"病者忧思不解，不仅可以直接伤脾，而且可以致肝气郁结、横逆脾土，加重已有之脾胃虚损。医者的心理状态也能影响患者。邓老临诊常欢颜劝慰，向患者解释重症肌无力脾胃损伤之病机，使其对疾病有正确的认识和心理准备，树立战胜疾病的信心；告诫病人不宜看忧郁悲衰的报章杂志，宜阅读愉快幽默的文章；叮嘱患者在症状消失以后，还须坚持服药1~2年，以防复发，争取彻底治愈。一些对治疗丧失信心的患者，都为邓老乐观精神所感染，积极配合治疗，由于注意心理治疗，调动了两个积极性，不少顽固病例都逐渐得到康复。

5．临床验案

　　例一， 温某，女，25岁，1989年4月7日入院，住院号52987。因全身无力，伴复视，视物模糊4个月入院。患者于4个月前因反复患"流行结膜炎"后，渐觉全身乏力，行走易跌倒，上下公共汽车困难，伴视物模糊、复视，病情以午后及夜晚为甚。偶有咀嚼乏力。无吞咽困难及呼吸困难。3月13日本院肌电图检查：注射新斯的明前肌疲劳试验左三角肌平均衰减20.3%，左小指展肌平均衰减13.3%，注射新斯的明后1小时复查，左三角肌平均衰减13%，左小指展肌平均衰减11%，肌疲劳试验和新斯的明试验均阳性。入院诊断：重症肌无力（成人Ⅱa型）。中医证见全身乏力，视物模糊，咀嚼乏力，舌淡红，有齿印，苔薄白，脉细弱。诊断为脾胃虚损，辨证为脾胃气虚，法宜健脾益气，予强肌健力饮，方中黄芪用至120g。治疗112天，全身乏力、视物模糊及复视等俱消失。于7月27日出院。7月31日复查肌电图，肌疲劳试验阴性，肌电图检查结果与临床观察结果一致。出院后继续以强肌健力饮巩固治疗，恢复正常上班。

　　例二， 沈某，女，18岁。1989年7月14日入院，住院号为54923。因吞咽困难、构音不清4个月入院。患者于3月起出现吞咽困难，每餐时间约1~2小时，时有饮水反呛，继见讲话带鼻音，自感发音困难，甚则讲话断断续续。近来四肢无力，尤以活动后为甚。淡红，苔白，脉细弱。6月1日本院肌电图结果，肌疲劳试左眼轮匝肌平均衰减14.3%，左三角肌平均衰减15%，左腓肠肌平均衰减12.8%。入院诊断：重症肌无力（成人Ⅱb型），中医诊断：脾吸虚损，辨证为脾胃气虚，法当益气健脾，予强肌健力饮，北芪用至90g，病情日渐好转，北芪用量减至60g，最后45g。住院43天，吞咽困难、构音不清均消失，仅时感乏力。8月23日复查肌电图，肌疲劳试验左眼轮匝肌和左腓肠肌均无衰减，左三角肌平均衰减4%，疲劳试验阴性，于8月25日出院。出院后继续服强肌健力饮巩固治疗，现继续在大学二年级学习。