痰饮病穷源竟委

　　（一）痰饮病的概念及其沿革

　　痰饮是指水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证，痰饮所涉及的范围很广，广义的痰饮是指《金匮要略》所划分的四饮，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮；狭义的是指四饮之一的痰饮。

　　关于饮病之名，最早见于《素问》运气七篇，如“岁土太过，饮发，中满食减”（《气交变大论》），“太阴在泉，湿淫所胜，民病积饮”，“太阴所胜，饮发于中”（《至真要大论》），“土郁之发，饮发注下”，“太阴司天，湿气变物，水饮内积，中满不食”（《五常政大论》），从些论述可以看出，除了湿气偏胜的年份与季节因素之外，作为病理产物的饮的形成，直接与太阴脾土有关，属于六淫中湿邪的范围，具有积蓄于体内的特点，其所主的疾病主要在消化系统。在《内经》中虽无“痰”之称谓，但有类似于“痰”证的描述，如《素问·评热病论》说：“劳风，法在肺下，其为病也，使人强上瞑视，唾出若涕，恶风而振寒”，“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺”。其实，当时“痰”本作“淡”。如《说文》“淡，水动貌也”，在晋唐时，如《脉经》《千金翼》中均作“淡饮”，唐·玄应《一切经音义》云：“淡饮，谓膈上液也”，淡与澹通，是水液摇动的名谓，故丹波元坚《杂病广要》谓：“痰本作淡，淡，澹动，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。”

　　对痰饮病的证候、论治等作系统论述的当首推张仲景，他首先描述了四饮：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出不汗出，身体疼重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”至于治法，则根据上下内外之别，虚实之异以及证情之兼挟，或用大、小青龙以发汗，或用五苓散、泽泻汤以通利；或用十枣汤、甘遂半夏汤以攻逐；或用苓桂术甘汤、肾气丸之扶脾固肾，法度严谨，足堪师法。仲景提出的“病痰饮者，当以温药和之”的大法，后世奉为准绳。

　　受仲景学说影响，后世医学家对痰饮也多阐述，如隋·巢元方谓：“流饮者，由饮水多，水流走于肠胃之间，漉漉有声，谓之流饮。”“此由饮水多，水气停聚两胁之间，遇寒气相搏，则结聚而成块，谓之癖饮。”二证分别相类于痰饮、悬饮。在此篇中，巢氏还分别列有热痰、冷痰、痰结实、鬲痰、诸痰等证候，为痰证的分论而开其端。

　　唐·孙思邈则有五饮之说，并指出“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”其立论虽本仲景，但治则方药则颇有创新，如治胸中痰癖，用吐法以祛其邪；治“噼饮停结，满闷目暗”用中军候黑丸以温下；“治胸中痰饮，肠中水鸣，食不消，呕吐水，”以下气行水等等。尤其是宋·严用和认为“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈而结成痰。”从气与水的关系来论述痰饮病机，独出心裁。

　　综观历代各家对于痰饮的论述，大致以宋代为分水岭。受仲景影响，宋以前都详于饮而略于痰，宋以后，论痰之说盛起，其代表者当推元之朱丹溪及明之张景岳。丹溪论痰主要强调“百病中皆有兼痰”；“凡人身有块多是痰”；“痰夹瘀血，遂成窠囊”。张景岳则将痰证与饮证作了鉴别：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。”“痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮惟停留肠胃，而痰则无处不到。”“故治此者，当知所辨而不可不察其本也。”

　　清代叶天士总结前人治疗痰饮病经验，提出了“外饮治脾，内饮治肾”之大法，给临床以很大的启迪，直至近代，有学者提出“痰瘀同源”之说，用活血化瘀治疗痰饮，取得了较好的疗效。

　　总之，《内经》对饮证的论述奠定了痰饮病的理论基础，《金匮要略》对本病分类详明，理法精当，后世奉为准绳。后世医家各有发挥，使本病理论和治法不断丰富和发展。

　　（二）颜德馨教授论治痰饮病的主要学术思想

　　（1）饮之病因，阳虚为本

　　对于痰饮病之成因，历代医家论述甚多，由于有浓而稠和清而稀等临床证候不同，故病机迥异，临床所见，大凡咳嗽多痰，气逆而喘息之病证，多属饮病。《金匮要略》云：“夫病痰饮者，当以温药和之”，故有苓桂术甘汤，肾气丸为治。颜老论饮，宗长沙之说，尝谓“凡阳气不到之处，便为饮邪留滞之所”，
　　“盖饮为阴邪，得寒则凝，得阳则化。”故将痰饮之成因归咎于脾阳气之不足。因脾主运化，饮食于中，全赖脾土之薰化转运，而脾阳又赖肾阳之温煦，若肾阳不足，则火衰不能蒸土，土虚不能化物，以致水谷难以化为精微，而化痰饮，故痰饮病常由脾及肾或脾肾两伤，更有年届花甲，命火式微，阳不胜阴，则水谷所入可化痰成饮，因此老年命门火衰，肾气式微，更易罹患饮病。

　　（2）瘀水同源，痰瘀同病

　　痰和瘀是两种不同物质和致病因素，痰是人体津液不化而形成的病理产物，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，故痰、饮名异而实同，瘀是人体血运不畅或离经之血著而不去的病理表现。在这种痰瘀分离认识指导下，导致临床辨证用药迥然不同，但颜老在长期临床实践中观察到很多痰饮为病与瘀血相关，应用活血化瘀之方药治疗痰饮病取得较好疗效。

　　颜老认为，医学科学是一门自然科学，其理论产生和发展，必然以实践为依据。临床实践给医学科学理论提供了取之不竭的源泉，其实痰瘀同源，同病，同治的理论和实践，由来已久。甘肃汉墓出土一批医简，其中一个处方为：干当归、穹穷、牡丹皮、漏芦及虻（虻为贝母之称），此方活血养血加贝母化痰散结，是痰瘀同治的典型方法，另外《内经》中对痰瘀相关的理论和治疗也早有记载，如四乌贼骨一芦茹丸，实际上是一个痰瘀同治方。至元·朱丹溪对痰瘀相关问题进行了临床实践的探讨，认为需痰瘀同治才能收效，而清·唐容川则说得更为明白，他在《血证论》中说：“血积既久，亦能化为痰水”，“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”颜老认为，痰饮与瘀血成为一个病理产物和致病因子是阴津为病在不同方面之表现形式，因此有分有合，系同源异物，有其同一性和特殊性，故在阳气不运，痰饮阻滞情况下，则血行不畅，痰瘀交结不解，可出现互相转化的病理变化，痰能转化为瘀，瘀能转化为痰，在临床中常见慢性咳喘多因心肺功能减退而致口唇四肢紫绀，青筋暴露，在化痰药中加入赤芍、桃仁、丹参或水蛭研粉吞服，以祛瘀血则痰水自消，可资明鉴。

　　（3）未病先防，预防为重

　　临床所见，痰饮患者每以春冬受寒而发，可知饮病发作常和季节密切相关。颜老认为，饮为阴邪，能淹蔽阳气，在夏秋尚可，入冬则阳微阴长，阳气不能外卫，若触寒受风，最易引发，故对于痰病，治未病预防复发十分重要。《内经》云：“春夏养阳，秋冬养阴”，颜老则常以“冬病夏治”，嘱患者在三伏天服用苓桂术甘汤加附子，借天之阳气以助药力，铲除深伏人体中之痰饮宿根，防患于未然，亦可趁春夏季节，用肾气丸以培补脾肾阳气，使阳得阴助，取效更速，持效更著。亦有饮病日久，肺脾肾三脏俱虚，诸症蜂起，往往有顾此失彼之感，前贤谓“培土生金”“上下交损，当治中焦”，颜老则常以香砂六君子汤加苍术，怀山药等品以健脾化饮，以断生痰化饮之源，具有预防作用。

　　（以上经验仅供医师同道参考）