李孔定诊治胃脘痛经验

    李孔定主任医师，系全国继承老中医专家学术经验导师，从医40余年，学验俱丰，笔者随师临证，深受启迪，现将其治疗胃脘疼痛的经验简介如下。

　　1 病位在胃，病机系于肝脾肺

　　李老认为胃脘痛发病部位虽在于胃，但其病变机制却与肝、脾、肺密切相关。因脾与胃互为表里，胃主受纳及消化食物，脾主运化水谷精微，二者共同完成饮食的受纳、运化和吸收的过程。其生理上相互为用，病理上相互影响，如脾失健运则胃失和降，气逆气滞在所难免，滞下不通，胃痛即作。肝主疏泄，助脾胃健运，若肝失疏泄则脾运失健，胃失和降，或脾胃失于纳化，土窒积滞，肝木郁结而呈土壅木郁之候，可见脘胁胀痛，嗳气，泛酸，纳差等症。肺主一身之气，肺气畅则诸气皆畅，脾胃亦升降有序。若肺气不畅则胃气易滞，气塞不行胃痛即作。基于此李老治疗胃脘痛多用四逆散疏肝、理脾、和胃，合百合台乌汤入肺调气佐金平木为主方，再据寒热虚实加味用药，临床颇多效验。

　　如治石某，女，27岁。1998年11月26日初诊。上腹部反复疼痛半月，服药少效，近日痛热逐渐加剧，症见胃脘胀痛，连及胁肋，嗳气泛酸，舌苔薄白，脉弦细。胃镜检查提示：浅表性胃炎。此属肝失疏泄，横逆犯胃。治予疏肝理气，和胃缓急。方用四逆散合百合台乌汤加味：柴胡、甘草、郁金各10g，枳壳、佛手、山楂、黄芩各15g，白芍30g，百合20g，台乌12g。水煎服，日1剂。服药3剂后胃脘疼痛明显减轻，效不更方，继用原方去郁金，加党参30g，白术15g，神曲20g。再服3剂后病愈。李老辨析本例患者因肝气郁结，不得疏泄，横逆犯胃而痛作，故用四逆散合郁金、佛手疏肝理气，缓急止痛；百合、台乌入肺调气，佐金平本畅理气机；黄芩清解郁热；山楂合白芍、甘草酸甘化阴，柔肝缓急养胃和中，诸药合用，共奏疏肝、调肺、和胃、行滞之功，药证相符，故收捷效。

　　2 胃脘痛证，明虚实补泻兼施

　　胃脘痛多非一日之病，其发病往往有较长的过程，其间由于酸辣辛腻等食物的不断刺激，以及不良情绪的影响而使病情反复发作，日久则正气亏虚，故患者多伴有神疲乏力，甚或气短，纳差，腹胀，脉弱无力或口干鼻燥，脘痛隐隐，按之痛感或有灼热感，便干尿黄，舌红少苦，脉细数等脾胃气虚或阴虚证的表现。所以李老治疗胃脘痛时，既注重调理气机，以四逆散合百合台乌汤为主方；又不忘益气健脾，常用四君子汤扶助正气，此即东垣“健中央以运四旁”之意。若脾胃阴虚者，则根据胃喜润而恶燥，胃气以降为顺的生理特点，用甘凉（淡）之品，养脾胃之阴以助胃气下降，常在上方的基础上选加石斛、天冬、麦冬之属；若兼阳虚者，则加良姜、附子。

　　如治王某，女，66岁，1998年11月10日初诊。患者反复胃脘痛10余年，1个月前因家庭琐事生气而宿疾复作。症见胃脘隐痛，痞胀嗳气，口淡纳差，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉弦无力。胃镜检查提示；萎缩性胃炎。此属脾虚气滞，肝胃不和。治予益气健脾，疏肝和胃。用四君子汤合四逆散与百合台乌汤加味：党参、白芍各30g，白术、茯苓、山药、佛手、山楂各15g，枳壳、台乌、甘草各10g，白蔻9g，柴胡12g，百合20g。水煎服，日1剂，服药5剂后胃痛消失，仍痞胀，稍有嗳气，继用上方减白芍为15g，加神曲20g。3剂后病愈。李老认为本例患者年事已高，且病程长久，脉症合参为正气不足，脾胃虚弱，运化失常，加之情志不舒，多年为土虚木乘，肝脾不和之证。所用方中重用党参、白术、茯苓、山药健脾益气；柴胡、枳壳、佛手疏肝理气，白蔻芳香化湿；白芍、甘草缓急止痛；山楂、神曲消食导滞；百合、台乌佐金平木，全方体现了补中兼行，养中有疏，补而不腻，行不伤正的特点，由于药中病机，故而久病速愈。

　　3 久病入络，化淤通络必兼用

　　胃病日久，势必入络，胃络为之枯涩，气机为之阻塞，升降为之失常，加之烟、酒和辛辣之物的不断刺激，遂成血淤气滞之候，常致胃痛迁延。正如叶天士《临证指南医案》中所说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚淤”，“初痛在气结，久病在血伤入络”。由此李老倡导“治胃需活血”的治疗大法，常在辨证方中加入活血化淤之品，如赤芍、丹参、郁金、鸡血藤、红花等。他认为丹参性平而和，益气活血，化淤而不伤正，虚实皆可选用；赤芍既可活血祛淤，又有柔肝止痛之效，对肝气不舒而兼气滞血淤之证颇宜；郁金理气和血，功兼两用；鸡血藤化淤通络颇佳，红花活血化淤力强，对血淤显著而体强者用之效佳。

　　如治丁某，男，50岁。1998年5月18日初诊。患者反复胃脘疼痛20余年，曾作胃镜检查为“胃溃疡”。每次发作时胃脘部疼痛剧烈，辗转反侧。近年发作次数逐渐频繁，此次因食火锅而旧疾复发，自服“胃乐宁”、“吗丁啉”等无效，遂来就诊。刻诊：阵发性胃脘部剧痛，食后痛势更甚，干呕呃气，腹胀便秘，乏力，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。证属肝郁气滞，热郁血淤。治于疏肝和胃，清热活血。方用四逆散加味：柴胡、枳实各15g，白芍50g，甘草、郁金、黄连各10g，丹参、山楂各20g，鸡血藤30g，红花9g，水煎服，日1剂。服药2剂后胃脘痛明显好转，惟感腹胀，呃气，便秘，乏力，遂在原方基础上去红花、鸡血藤，减白芍量为20g，再增党参、神曲各20g，白术15g，槟榔10g。水煎服，日1剂，半月后胃纳渐增，症状消失，精神日佳，遂嘱服猴头菌片等巩固疗效。半年后随访未再复发。李老认为本例患者病程较长，且痛有定处，痛势较剧而呈刺痛，脉沉弦，故断为肝郁气滞，热郁血淤之证。方用四逆散调畅气机、缓急止痛，丹参、鸡血藤、郁金、红花化淤通络，黄连清解郁热，山楂消食导滞而兼活血化淤，诸药合用，共奏行气清热，化淤通络之功，收效显著。

　　胃脘痛初起病情多较单纯，日久往往虚实并见，寒热错杂，气血同病，因此治疗宜综合权衡，法取中正。李老十分推崇吴瑭“治中焦如衡，非平不安”之说，他主张疗寒不宜过温，慎用姜、桂、附之属；清胃不宜过用苦寒，推崇蒲公英、鱼腥草之品；理气慎用香燥，少用香附、荜茇；活血禁用峻猛，丹参堪为上品；养阴须防滋腻，少用生地、熟地；疼痛不宜专于止痛，远元胡、川楝，凡此等等皆为李老临床所得，值得我们学习。