何少山女科诊治特色（月经后期、闭经、月经稀少等）

　　杭州石牌楼何氏女科，中医世家，已传四世，蜚声钱塘，名闻遐迩。吾师何少山乃何氏女科一世传人，深得祖传流派要旨，术精业勤，悉心钻研，行医60余年，延伸发展成为富有特色的何氏女科学术流派，每有创新。本人作为其学术继承人，跟师3年，略有所得，本文只能介绍导师诊治某些女科疾病的经验，尚难概其学术思想之全貌。
 
　　1 通补奇经调经候

　　女子解剖上有胞官，生理上有经带胎产诸情，只有冲任之气通畅，精血充盈，八脉调和，方得经调体健，嗣育有机，故对妇科疾患的辨证用药上当究奇经。其中主要有冲任督带四脉，而冲任与经候关系尤为密切。经水乃冲任之脉所主，冲任者，其脉均起于胞中，冲为十二经脉之海，又称为血海，主要功能是调节十二经脉的气血和全身气血的运行，对已发育的女子来说，能调节月经；任为诸阴之海，且主胞胎，主要功能是联系和调节足三阴经脉间的相互协调，以及全身精、血、津液等阴液的相互作用。冲任二脉间的功能作用不是孤立的，必须相互依存、相互协调、相互统一，如有一方偏盛偏衰，就是冲任失调。大凡冲任之为病，不外乎二个方面，其一是脏腑失调，气血紊乱，津液代谢失常，延及奇经；其二是各种致病因素直接损伤奇经。

　　何师认为奇经病变可分虚实二端，虚者脉络失养，治当补养；实者脉络不通，治宜宣通。宗叶氏“奇经之结实者，古人用苦辛芳香以通脉络，其虚者必辛甘温补，佐以疏行脉络，务在气血之调和，病必痊愈”之说，主张以通为原则，虚则通补，实则通宣，通补结合。

　　在具体治疗上，对于精亏血少、奇经匮乏之证，临床表现月经后期、闭经、月经稀少等，伴见形体消瘦、神疲乏力、头晕耳鸣、纳少之症，应养精填液，健脾养血，填补奇经。根据证之不同侧重，主方以四物汤、归脾汤、河车大造丸出入，养血滋源，归于血海，充养奇经；补阴之中不忘助阳，常加仙灵脾、巴戟天、菟丝子、仙茅等；滋养之中，每每加入宣通之品，如制香附、广郁金、益母草、桃仁等。对于奇经虚寒、下元虚弱之证，临床表现月经不调、痛经、崩漏不孕等，伴见畏寒肢冷、脊背常有冷感、腰酸跗楚、精神不振等症，须温肾壮督、补养奇经，方用祖传经验方振元饮、暖官丸加减，常选用鹿角片、龟板、巴戟天、肉苁蓉、熟地、紫石英、当归、石楠叶、天冬；月经稀少、闭经可加丹参、泽兰、鸡血藤之类；冲任虚寒，瘀血阻滞之月经不调、量少、痛经，须暖官散寒、养血祛瘀，常用温经汤加减，冲任空虚、阴虚血热之月经先期而至、月经过多、崩漏，方用固经丸出入；对冲任虚损，阴血不能内守所致的崩漏下血，月经过多，淋漏不止，方用胶艾汤加味；对于气滞血瘀，奇经不畅之痛经，月经先后无定期量少、闭经、崩漏，伴见精神抑郁、烦躁易怒、胸胁胀痛须理气活血，何师认为肝为冲任所系，调经肝为先，疏肝经自调，肝气冲和，则血脉流通，方用逍遥散加减；对津液输布失常，精不化血，变生痰浊，流注奇经所致的月经稀少、闭经、不孕，伴见形体肥胖，胸胁满闷，神疲倦懒，治以化湿导滞，疏畅奇经，方用苍附导痰丸及经验方温经化痰汤，常用药物有煅紫石英、石菖蒲、鹿角片、巴戟天、生山楂、姜半夏、胆南星、穿山甲、炙鸡内金、菟丝子、泽兰，以化痰浊、利水湿、通胞络。

　　总之，何师认为通补奇经，补则应多用血肉有情之品，以填精壮奇经，通则常用芳香辛润之品，以宣痹疏达。

　　2 清补平和以治妊

　　何氏女科素来善治妊娠病，认为妊娠用药必以安胎为主，养胎之法最宜清淡润和，补宜平补，益气而不助火消阴，养血而不碍胃恋湿，宜清不宜泻，宜凉不宜热。胎漏、胎动不安是妊娠病中最为常见的，其病理主要为肾虚受胎不实，冲任不固，或气血亏损，生化无源，胞脉失养。何氏安胎方脾胃同治，疗效卓著。药物由党参、当归身、白芍、黄芩、焦白术、桑寄生、苎麻根、炒杜仲、菟丝子、淮山药、沙苑子、甘草组成。方中党参、白术、淮山药健脾益气以固胎；桑寄生、杜仲、菟丝子、沙苑子，补肾壮腰以系胎；当归身、白芍、生地滋阴养血荫胎；加黄芩清热安胎，以制补气温阳之偏；全方益肾健脾，平补阴阳，适用于各类的先兆流产及习惯性流产。何师取法先祖，加以发展，尤其善用胶艾及制大黄。若出现胎漏之证，习用阿胶、艾叶炭，二药合用，温经养血止血，配合墨旱莲、藕节，清热凉血，安胎止漏；对于艾叶炭，何师一般只用2g，且中病即止，一方面遵胎前宜凉之古训，另一方面阿胶、艾叶久用易伤胃气。临床中何师亦善用大黄治胎漏，特别是对于B超提示宫内妊囊旁见液性暗区者，认为久漏必留瘀，而制大黄一味，既能化瘀止血，又能除燥存阴，使胎不被热灼，故屡建奇功。对胎漏不止、精神紧张者，何师认为多由心火偏旺所致，常以黄连配制大黄，清火宁心安胎，每获良效。

　　病案1 徐某，30岁，干部，初诊日朋：1999年11月28日。经居2月半，末次月经9月9日。既往曾流产2次，均发生在停经2－3个月之间。染色体检查正常，排除母儿血型不合及免疫因素。此次孕后曾用中西药保胎，孕50d时，B超示官内见孕囊、胚芽及原心搏动，即停药。但停药1周又有漏下，胎漏时断时续，延日2旬，终不见止，随转来何师处就诊。刻下见漏红色暗，腰脊酸痛，小腹隐痛，苔薄微腻，边有齿印，脉形沉细而滑。B超检查：宫内活胎，胎盘位置正常，胎盘边缘见5.03.52.7cm3大小液性暗区。拟诊：先兆流产。中医证属胎动不安。屡孕屡堕，责之虚损，肾失所固，胞失所养。治拟温肾健脾，养血止血安胎。方用阿胶珠12g，艾叶炭2g，党参15g，白芍10g，熟地炭9g，焦白术10g，黄芩吨，桑寄生109，苎麻根109，菟丝子15g，制大黄9g，藕节15g，炒杜仲12g，墨旱莲12g。二诊1月3日，投3剂后胎漏即止，腹痛亦愈，经B超复查宫内液性暗区略有缩小，约5.0cm2.2cm1.0cm大小，患者仍较紧张，原方去艾叶炭、藕节，加黄连、炒酸枣仁、淮山药。再诊，孕已3月余，诸恙均轻，效不更方。后B超复查，宫内液性暗区逐渐消失，仍当巩固，防蹈覆辙，服药至孕5月。
 
　　何师也非常重视免疫因素引起的胎漏、滑胎，尤其是ABO血型不合，常在安胎方的基础上加制大黄、绵茵陈、焦山栀清热解毒，另配以西洋参养阴清热安胎。妊娠病中，另外值得一提的是用于妊娠恶阻的何氏定呕饮，此方适用于冲任之气逆乱，血不养肝，肝气上逆犯胃之恶阻，选用药物有煅石决明、桑叶、炒白芍、焦白术、黄芩、绿梅花、砂仁、苏梗、当归身等，全方养血清肝，和胃降逆，选药清纯和平，配伍得当，屡试屡爽。

　　3 补虚祛瘀清恶露

　　产后恶露不绝本非临床多发病，但随着药物流产的广泛开展，药流后恶露不绝，已成了妇科常见病、多发病。中医典籍虽无此专说，但早在《金匮要略》就有“半产”的记载。清·沈金鳌有更为详细的论述“半产者则犹之采砍新栗，碎其肤壳，损其皮膜，然后取得其实，以其胎脏伤损，胞系断坏，而后胎至堕落，故小产当十倍调治”。可见流产对人体的影响比正产大，故流产后恶露不绝及胞衣不下的发病率亦远远高于正产。根据药流之特点，何师认为，冲任气血的虚损及冲任气血的瘀滞，同为药流后诸血证的病理基础，故治疗立法，既要补其不足，亦要损其有余，最终达到冲任气血调和，胞宫藏泻有度。何师一般将其分为瘀血内阻、冲任虚损、肝经血热3型治疗。

　　3.1 瘀血内阻型 药物流产胚胎排出体外后，必然使胞宫内脉络损伤，血运紊乱，溢于脉外，且药流易使胞衣残留，留瘀为患，瘀阻胞络，新血不能循常道，故见阴道流血淋漓不止。临床表现相当于现代医学的药流后组织残留，宫腔积血，子宫内膜炎，B超示：宫内有异常回声或宫壁粗糙。何师常用佛手散加味，基本方为当归30－60g，川芎15－30g，莲房45g，酌加益母草、炮姜、丹皮、桃仁、制大黄等，化瘀止血，清除药流后离经之恶血，使瘀去新血归经。《妇科正宗》谓佛手散“胎动服之即安，胎损服之即下”，具双向调节功能，盖因“子未下补则益其子，子已下补则益其母，益子而胞衣之气连，益母则胞衣之气肿”（《辨证录》）。

　　3.2 冲任虚损型 冲为血海，任为胞胎，血源于脏腑，注于冲任二经，药物流产让未成熟的胚胎排出体外，势必损及冲任胞络，加之出血日久，耗伤气血，气虚则无力摄血，因而出血延久不止。临床表现恶露淋漓不止，色淡，质稠或稀，无臭味，神疲乏力，腰酸，多次B超检查宫内未见异常，经抗炎止血治疗，恶露仍不止。何师常用胶艾合生化汤化裁。常选药物有当归、川芎、炒白芍、阿胶珠、炙艾叶炭、制大黄、丹皮、莲房、炮姜、益母草、甘草、桃仁等，既温经养血，又能化瘀止血。

　　3.3 肝经血热型 流产后冲任受损，易感邪毒，造成瘀阻胞官，血不归经，而致阴道出血不止，同时，瘀久不消，久而生热，瘀热相搏，影响冲任致血热妄行，亦可造成流产后出血时间长、临床表现患者恶露不止，量或多或少，色鲜，质稠有块，有时可伴有小腹隐痛，相当于现代医学的子宫内膜炎，甚至附件炎、盆腔炎。何师采用复方生化汤，常用药物有当归、川芎、制大黄、丹皮、莲房、红藤、马齿苋、蚤休、参三七、失笑散等，以清热化瘀，促使胞宫复旧。何师认为清热化瘀药宜早用，应遵“治未病”的经旨，未病先防，相当于现代医学的预防性抗感染，可减少一些流产后的远期并发症。
 
　　病案2 赵某，女，31岁，初诊日期：2000年2月18日。患者1999年11月15日因经居42d诊断早孕而行药物流产。当时顺利排出妊囊，唯恶露延日，至今3月有余，尚未净。其间于1月4日曾下血似经行，3次B超检查，宫腔内均未见异常，血HCG正常范围，曾2次静脉抗炎缩宫止血治疗，复间断口服抗生素及止血药，但仍有漏下，色暗或鲜，无臭味，无腹痛，腰酸下坠，舌苔薄白，脉细小。此由冲任虚损，瘀血内阻，证属药流后恶露不绝，故拟养血止漏，祛瘀生新。方用：当归15g，川芎10g，阿胶珠12g，艾叶炭5g，清炙黄芪12g，制大黄9g，益母草15g，莲房15g，炮姜炭3g，丹皮6g，桃仁9g，失笑散10g。复诊谓药后下血稍增，排出小血块，5剂后漏下即止，原方去益母草、桃仁、失笑散，加川续断、炒杜仲，以育肾培本，防其复发。血净21d后转经，量中等，7d而净。