临证辨误医案3则(午后发热、小儿遗尿、外感咳嗽)

1　午后发热

王某某, 女, 45 岁, 1998 年12 月16 日初诊。午后发热1 月余, 体温波动在37.8℃～ 38.5℃之间。经血、尿、便等常规检查均无异常。西医诊为不明原因发热,治疗多日无效。刻诊: 午后发热, 清晨即退, 伴心烦不安, 头晕头痛, 倦怠乏力, 口咽干燥, 时有胸满, 舌质红、苔薄白, 脉沉弦细。辨证属阴虚发热。治以滋阴清热。方用清骨散加味。药用: 银柴胡10g, 胡黄连10g, 地骨皮12g, 青蒿12g, 知母8g, 川芎6g, 甘草6g。每日1 剂, 水煎服。12 月2 日二诊: 服5 剂后, 发热仍如前。且自觉热自骨髓中而来, 肌肤灼手。时有两胁肋痛, 善太息, 眠差梦多。细询才知: 病发于与同事吵架之后。又察其面色白, 少气懒言, 纳少便溏等脾胃气虚之象。舌脉仍如前。当属脾虚火郁发热。方用升阳散火汤加味。药用: 葛根9g, 升麻9g, 柴胡9g, 羌活9g, 独活9g,党参30g, 白芍15g, 防风15g, 黄芪6g, 生甘草6g, 炙甘草6g, 川芎15g。每日1 剂, 水煎服。12 月28 日三诊: 5 剂尽,心烦渐安, 胸满头晕减轻, 体温降至37℃, 唯觉口干咽干。
效不更方, 原方加麦冬15g, 元参10g 继服。3 剂后体温降至36.5℃, 热退神静, 欣然离去。

按: 午后发热, 最常见于阴虚, 而该例据心烦口干, 舌红脉细等按阴虚治疗未见效, 说明辨证有误。二诊细察, 患者有神疲纳差, 少气懒言, 面色　白, 便溏等症, 乃一派脾虚气弱表现; 病起于情志不舒, 并有胸胁疼, 善太息等肝郁木失条达之征; 肌肤灼热, 午后发热, 乃火郁中焦, 升降失常之故; 头昏头痛, 乃脾阳不升, 胃阴不降, 火郁上攻致; 心烦梦多乃肝郁化火扰心; 口干舌红乃郁热灼津; 脉沉弦乃肝郁之症。故辨为脾气虚而火郁证, 用东垣升阳散火汤升脾胃之清阳, 散郁火之滞。其中生甘草泻火而助清热, 炙甘草补气而助阳升; 防风散肝而无耗阳之弊, 且为理脾之引经药; 羌独活, 辛温芳香, 发散上行; 党参、黄芪, 补气健脾; 白芍养血柔肝; 升麻、葛根, 升提中阳。药证相符, 故收良效。

2　小儿遗尿

郭某, 男, 6 岁, 1998 年5 月8 日初诊。患儿夜间遗尿1 年余, 近日病情加重。查发育正常, 平时爱挑食, 大便时溏时结, 玩耍不知疲倦, 夜间常梦呓、惊醒, 舌淡红、苔薄白, 脉弦缓。诊为脾肾虚亏, 下元虚冷。方用缩泉丸加味。药用: 乌药6g, 益智仁10g, 白术10g, 五味子10g, 山药10g, 炒枣仁15g, 甘草6g。每日1 剂, 水煎服。连服5 剂, 纳食稍好, 但遗尿未减。细思: 小儿肝常有余, 脾常不足。改为逍遥散加味。药用: 柴胡5g, 当归5g, 白芍10g,白术10g, 茯苓10g, 钩藤10g, 太子参10g, 甘草3g。每日1剂, 水煎服, 并嘱其母限其活动量, 睡前控制饮水。1 周后复诊, 夜间梦呓、惊惕明显减轻, 服药期间仅遗尿1 次, 效不更方, 上方继进8 剂, 遗尿已失, 随访半年未见复发。

按: 小儿脏腑娇嫩, 形体未充, 且肝常有余, 脾常不足。该例患儿夜间常惊惕、梦呓, 知其肝有余热; 挑食、大便时溏时结, 知其脾常不足。故治予柴胡、白芍、当归、钩藤以疏肝健脾; 太子参、白术、茯苓, 健脾益气; 笔者开始按常规从脾肾亏虚辨治, 而忽略了肝热症状, 药证不符而未获显效。改用逍遥散加减, 治疗半月而诸症皆失。故临证在辨病的同时更要辨证施治, 方可收事半功效之效。

3　外感咳嗽

袁某某, 男, 58 岁, 2000 年3 月15 日初诊。患者感冒后咳嗽2 月余。血、尿、便各项检查均正常。曾静滴青霉素、先锋Ì 等, 咳仍不止。刻诊: 咳嗽频作, 咯痰黄稠, 胸胁胀痛, 口苦咽痒, 腹胀纳呆, 溲黄便结, 舌红、苔黄腻, 脉弦滑。诊为: 木火刑金, 痰热蕴肺, 肺失宣降。

药用: 龙胆草15g, 柴胡10g, 黄芩10g, 车前子15g (包) , 木通8g, 杏仁15g, 莱菔子30g, 白芥子10g, 瓜蒌15g, 枳壳10g。每日1剂, 水煎服。连服5 剂, 咳嗽仍无明显好转。复诊苔由黄腻转为淡黄。察其形体壮实, 细思久咳之症, 痰多化热, 热移大肠, 腑气不通, 浊气反上, 肺失肃降。改为泻下通腑, 清肺化痰。药用: 生大黄8g, 芒硝6g, 桔梗12g, 甘草10g, 杏仁10g,瓜蒌30g, 胆南星10g, 牛蒡子9g, 枳实10g。每日1 剂, 水煎服。3 剂后, 患者自述腹胀诸症大减, 咳嗽亦减。继服3 剂后, 予养阴之品调理而愈。

按: 该例治疗始从口苦、胸胁胀满、苔黄腻等症出发, 辨为“木火刑金,“痰热蕴脾”, 而忽略了“胃肠燥热”之证: 大便干结, 腹胀纳呆, 舌红苔黄腻等, 从而疗效欠佳。改服调胃承气汤加味通腑泻热后, 大肠实热得泻, 腑气得通, 助肺宣肃恢复, 收意外之效。