肝郁并非尽皆疏肝医案3 则

随着社会节奏的加快,人们的心理应激增加,情志因素所致的病证占据了较为重要的位置,由于情怀不舒,所欲不遂而致肝郁气滞的病证非常常见,对于肝气郁结的治疗,用四逆散或柴胡疏肝散大多能取得较好疗效,但也并非尽皆如此。有些肝气郁结证或肝胃不和证,屡用舒肝之品初则小效,继则无效,究其原因,此乃为成说所囿,未能细究病因,整体辨证之故,现予以说明。

1 　疏肝不应取之肺

尹某,男,46 岁。2000 年3 月10 日初诊。主诉:脘腹胀满两月余,晨起两小时轻,下午重,胃脘痞塞不通,不痛。自感在剑突下有一处面积约5cm ×5cm 不适,按之觉沉重压闷。纳食一般,无恶心呕吐,大便2 天1 次,不干,小便不利,胀甚时则须松解腰带,转矢气少,两胁胀痛,痛无定处,缘于其母病故,悲伤过度。睡眠差,口不苦,舌质淡红,苔黄腻,中有裂纹,舌下静脉瘀紫,脉弦有力,曾服吗叮啉,斯达舒及中药未效。胃镜检查:萎缩性胃炎。

综合上述症状,诊断为肝胃不和,瘀血停滞,湿热中阻。治宜舒肝和胃,活血通络,祛湿和中。方选柴胡疏肝散加减,药用:柴胡12g ,白芍24g ,枳壳、川朴各15g ,制香附18g ,郁金10g ,苏梗15g ,陈皮13g ,川楝子12g ,延胡索、藿香各15g ,苍术13g ,茯苓、焦山楂、焦神曲、焦麦芽各15g ,清半夏13g ,水煎服。服5 剂后,上证如故。考虑病程稍长,嘱续服5 剂后,而未收寸功,此时感到困惑不解。从脘胀满,两胁胀痛,痛无定处来看,确系肝郁气滞,肝胃不和。何以疏肝理气,调和脾胃而不效? 仔细分析病情,此病虽有肝郁之证,但其起因并非郁怒《, 内经》曰“: 怒伤肝,思伤脾,悲伤肺,恐伤肾,喜伤心”。本病是由其母逝,悲伤过度,使肺气郁闭,肺气不宣,金不制木而致肝木横逆。故其本在肺,其标在肝,治当宣肺以疏肝,佐以活血祛湿。方用麻黄汤、失笑散、藿朴夏苓汤加减,药用: 麻黄9g ,桂枝12g ,杏仁9g ,甘草、生蒲黄(包煎) 、五灵脂、藿香(包后下) 各10g ,川朴9g ,清半夏、陈皮各10g ,3 剂,水煎服。服后诸证大减,继服3 剂,症状基本消失,后以香砂六君子汤收功。

按　证见脘腹胀满,两胁胀痛,走窜不定,诊为肝郁气滞当属无误,然用药不效说明未抓住矛盾的关键,本病起因为悲伤过度《, 内经》云“: 悲伤肺”,肺与肝在五行中乃相克关系,正常情况下,肺金的宣发和肃降有助于肝木的调达,若肺气郁闭则肝木无制而横逆,使疏泄功能失常,而证见两胁疼痛不适。对此证的治疗,若只注重疏肝无疑于扬汤止沸,应当宣肺以疏肝,一点在逍遥散中用薄荷可资佐证。故方中用麻黄汤宣肺以疏肝;失笑散活血化瘀;藿朴夏苓汤芳香化湿,醒脾开胃。诸药共奏宣肺疏肝,活血化湿之功。对悲伤肺所致的病证,当分清悲伤过度是导致肺气郁闭的实证,还是肺气耗伤的虚证。其认证关键在于证见胸闷喜叹息,深呼吸,自感呼吸不利,总以扩胸稍舒,兼见肝气郁结或肝脾不和之证为实证;证见胸闷少气乏力,气短难以接续,头晕心悸者则为虚证。实证当宣降,虚证当补益,二者不可混淆,以免犯虚虚实实之戒。

2 　疏肝不应取之中

张某,女,40 岁。2000 年5 月20 诊。右胁疼痛2 年,两对半、肝功能、B 超检查均正常,迭进中药舒肝理气,活血化瘀之品,疼痛不减,或略减复如故,终日忧心忡忡,怀疑检查有误,后经人介绍转余诊治,证见右胁隐隐疼痛,痛连右侧后背,精神不振,面色萎黄,心悸,气短难以接续,神疲乏力,纳差脘胀,大便稀薄,夜寐欠安,闭经1 年,性欲减退,身体消瘦,1 年来,体重下降约215kg ,舌质淡红,苔薄黄,脉沉无力。综观诸证,虽有右胁疼痛的肝郁之证,然屡用疏肝之品不效,说明此证并非单纯肝郁,加之心悸,气短难以接续,面色萎黄,大便稀薄,此显系一派中气不足之象。辨证为心脾亏虚,中气下陷。治当补益心脾,升阳益气佐以理气。药用:黄芪、炒白术各30g ,陈皮12g ,升麻、柴胡各9g ,党参30g ,炙甘草12g ,当归、白芍各20g ,川楝子10g ,延胡索15g ,砂仁9g ,大枣6 枚,生姜10g ,水煎服。3 剂尽,胁痛减轻,精神好转,继以上方为基本方略事加减,服15 剂后,右胁疼痛消失,追访3 个月,痛未再发,余证减轻,体重增加015kg。嘱续服归脾丸和补中益气丸缓缓收功。

按　足厥阴肝经布两胁,本案主诉胁痛,痛连后背,一般诊为肝气郁结当属无误,然而了解前医治疗过程中屡用疏肝理气之品不效,就说明此证并非单纯的肝气郁结,故当拓宽思路,另僻蹊径。仔细询问,方知除胁痛外,尚有气短心悸,面色萎黄,神疲乏力体重下降,身体消瘦等脾虚之证。此时虽有胁痛,亦应以补益正气为主。因中焦脾胃为气机升降的枢钮,要使升降有节,脾胃必须健旺;否则即会招致肝木的克制而形成脾虚肝郁。故方中以陈皮、柴胡、升麻、砂仁、大枣等升举阳气;党参、炒白术、黄芪、健脾补中。在整理病案时,发现方药竟是补中益气汤合金铃子散加减,斯时方悟《, 难经》云:“损其肝者,缓其中”的含义。对于肝疏泄失常的治疗,若属肝气郁结,肝胃不和之实证者宜疏;若为肝气虚弱,疏泄不及之虚证者当补。

3 　看似肝木横逆实乃药物反应

苏某,男,36 岁。2000 年11 月26 日诊。食欲不振,恶心,吐酸,呃逆两天。舌质淡紫,台薄白,脉沉弦有力。证辨为肝木横逆,克脾犯胃,治以疏肝和胃,理气降逆。予柴胡舒肝散合左金丸,2 剂,水煎服,并云2 剂当效。药尽症状依旧,余深感意外,谛思良久,追问病因,告之,两天前恶寒发热,头痛咳嗽,鼻塞流涕,医谓感冒,予肌注安痛安2 支后,即感纳差,恶心,吐酸,呃逆。以往几次感冒,肌注安痛定,症状和这次一样,只是程度有轻有重。至此恍然大悟,遂改书过敏煎加减,药用:柴胡、防风、乌梅、五味子各10g ,丹参15g ,柴草13g ,焦山楂、焦麦芽、焦神曲各12g ,2 剂,水煎服。1剂,症状基本消失,2 剂尽,康复如初。

按　依据初诊时的证候群,诊为肝木横逆,克脾犯胃,予柴胡舒肝散合左金丸满以为理法方药切合病机,可收预期疗效。不料服药2 剂症状未减,方感辨证有误,追问病因,方知是肌注安痛定的副作用。待改投过敏煎加味后,1 剂知,再剂瘥。由此可见《, 素问·至真要大论篇》云“: 必伏其所主,而先其所因”是多么的正确。

从以上的病例,笔者体会到,作为医生,治病不可被表面现象所囿,更不能囿于成说,临证当全面分析病情,细究病因,遵循仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则,方能提高疗效。