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安徽医科大学附院中医科主任中医师孔昭遐, 临床40 余载, 经验丰富, 擅治内科杂病。笔者有幸随师临诊学习, 深有心得。现介绍其辨治急性出血性坏死性肠炎医案4 则, 以供同道参考。X
1 清热化湿 凉血止血
余×, 男, 18 岁, 学生, 1972 年7 月11 日入院。于4 日前食残剩冷饭碗余后4 小时许突然腹痛, 便血, 血色鲜红, 日行2 次, 每次盈碗, 血去痛缓, 移时复痛。昨日见发热而不恶寒, 今晨呕吐1次, 色褐带血, 已3 日未进食, 口苦而干, 渴喜冷饮, 小便短赤, 脘腹胀满, 腹痛拒按。舌红、苔黄,脉弦数。大便常规检查: 黑色, 无粘液脓血, 白细胞( + ) , 钩虫卵( + ) , 蛔虫卵( + ) , 潜血( + + ++ ) 。西医诊断为急性出血性坏死性肠炎合并钩虫、蛔虫病。中医辨证属湿热内蕴, 损伤血络, 迫血妄行, 上逆为呕血, 下注为便血。治宜清热化湿, 凉血止血。处方: 黄芩12g , 黄连415g , 黄柏、牡丹皮、炙甘草各9g , 生地黄、地榆炭各30g , 当归6g , 防风3g , 炒白芍18g , 槐花、侧柏叶各15g。服2 剂后,腹胀、腹痛减轻, 大便转褐色。后以上方随症加减服药20 剂, 各症悉除。大便潜血3 次阴转。于同年8月2 日出院。次年随访, 一切正常。
按: 患者因饮食不洁, 致湿热蕴结肠道, 肠道脉络受损, 迫血妄行而致便血。孔老以芩、连、柏三黄清化湿热; 生地黄、牡丹皮凉血养阴; 白芍、当归和血荣络; 防风宽肠疏风; 槐花专清肠中湿热; 侧柏叶凉血止血; 地榆炭清肠止血。药证相符, 故疗效较佳。
2 益气养阴 凉血止血
蔡×, 男, 1 岁半, 1980 年1 月15 日诊。病延1月, 初起呕吐腹泻, 继则高热抽搐, 神志昏迷, 大便下血, 状如柏油, 日行3～4 次。大便常规检查: 稀黑便, 白细胞( + + ) , 脓球少许, 蛔虫卵( + ) , 潜血( + + + +) 。西医诊断为急性出血性坏死性小肠炎, 中毒性脑病, 中度脱水, 酸中毒, 蛔虫病。入院后, 以止血、抗感染、输血、纠酸、皮质激素等治疗, 先后禁食11 日。住院27 日, 便血不止, 病情危重。请孔老会诊。刻诊: 患儿神志清楚, 面色无华,精神萎靡, 双目失明, 口唇干燥, 腹软, 轻度浮肿,大便下血, 舌质红、苔薄白, 指纹色紫沉伏。缘因邪热内伏肠胃, 热势鸱张, 灼伤阴络, 迫血妄行, 病延日久, 血去阴伤, 气随血脱, 正气大亏。治以益气养阴, 凉血止血。处方: ①白干参6g , 煎水代茶饮;②生黄芪、生地黄、地榆炭、槐花炭、侧柏叶炭各9g , 南沙参8g , 当归、甘草各3g , 白芍、炒白术、炒黄芩各5g , 白及6g。前方服3 剂后, 大便转黄褐,潜血反应弱阳性, 惟大便溏薄, 日行4～5 次, 舌质偏红、苔净, 指纹紫红。仍以上方稍事加减共服19剂, 患儿胃纳正常, 大便成形, 潜血阴性, 双目复明。于1981 年2 月10 日出院。出院后2 年, 患儿发育良好, 视力正常。
按: 该案病延日久, 致气阴两虚, 气虚则不能摄血, 阴虚则热迫血行。孔老本着急则治标, 以白干参大补元气, 以增固摄之力; 继以黄芪、沙参益脾肺之气, 以复统摄之能, 归芍养血, 白术健脾, 黄芩清肠中之热, 三炭凉血止血; 妙在一味白及, 既能止血,又能生肌, 使肠道炎症创面尽快愈合。方证合拍, 热清血止, 气阴乃复, 病势逆转, 余患渐轻。方中药虽平平, 而功效甚捷。
3 清热解毒 凉血止血
陈×, 男, 8 岁, 1985 年2 月18 日诊。患儿病延半月, 初起脘腹疼痛, 恶心呕吐, 发热, 继则大便下血, 日行2～3 次。于2 月8 日入院, 诊为急性出血性坏死性肠炎。经用抗生素、补液、禁食等治疗后, 腹痛已止, 观其舌质偏红、苔薄黄, 脉细数。乃火热毒邪结于曲肠, 日久损伤阴络, 阴络伤则血内溢, 血内溢则后血。治宜清热解毒, 凉血止血。处方: 金银花20g , 连翘、地榆炭、白及各15g , 黑栀子、侧柏叶炭各10g , 赤芍、牡丹皮各8g , 生地黄、白芍各12g , 大黄炭5g , 甘草6g。药服7 剂, 症状明显好转。以上方出入服药18 剂, 症状消失, 复查大便潜血阴性。
按: 该案为热毒内结, 腐肠灼络, 迫血妄行, 内溢便血。孔老以金银花、连翘、栀子清热解毒; 赤芍、牡丹皮、生地凉血滋阴; 大黄炭、地榆炭、侧柏叶炭清热止血; 白芍、甘草和营缓急; 白及止血生肌去腐。药中病机, 使热毒得清, 肠胃乃复, 诸恙均消。
4 清热运脾 益气摄血
赵×, 男, 7 岁, 1984 年10 月15 日诊。患儿病延25 天, 初起身热腹痛, 继则便血。大便或如稀血水, 或如果酱状, 日行1～3 次。西医诊断为急性出血性坏死性小肠炎。入院后先用西药治疗, 效果不佳。其间有3～4 次因失血量多, 发生冷汗淋漓, 血压下降, 经输血、补液等抢救后, 稍有好转。迄今仍有腹痛阵作, 大便下血不止, 身热不清, 口干唇燥,舌质偏红、苔微黄厚腻而少津, 脉弦数无力。中医辨证为脾虚郁热, 统摄无力, 血随气泄, 气随血脱, 治宜标本兼顾, 扶正驱邪, 清热运脾, 益气摄血。处方: ①白干参30g , 每日10g , 煎汤60ml , 每次服20ml , 每日3 次; ②10 %白及胶浆20ml , 3 小时服1次; ③葛根、炒白术、侧柏叶炭、黄芩各10g , 木香、黄连各5g , 白芍、茯苓各12g , 陈皮6g , 炒延胡索8g , 仙鹤草20g , 甘草7g。患儿服药10 剂后, 腹痛便血逐渐好转, 胃纳大增, 大便每日或隔日1 次,质软色黄。惟形体消瘦, 午后时有低热, 肌肤干燥,舌质淡红、苔薄白, 脉虚数。此为邪去正虚, 气阴两亏, 当以补气养阴, 调理善后, 共服药25 剂痊愈出院。
按: 本案湿热胶结, 易伤脾胃, 导致气机升降失调, 气不摄血, 而血无所主, 内溢而后血。孔老以白干参大补元气, 白及胶浆止内溢之血; 并拟清热运脾、益气摄血之方, 以葛根清热解肌, 除烦止渴, 鼓舞胃气; 白术、茯苓健脾渗湿; 黄芩、黄连清脾胃之热; 木香、陈皮理肠胃之气; 延胡索、白芍、甘草理气缓急止痛; 侧柏叶炭、仙鹤草凉血止血。药伍精当, 使元气大增, 溢血得止, 脾胃乃复, 邪气即除。
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