邓老调脾法治疗冠心病医案2 则

    关键词:冠心病;益气化痰法;健脾养心法;温胆汤
 

　　邓铁涛老教授以益气化痰,健脾养心之法治疗冠心病,取得良好的效果,现举例如下:

1 　冠心病伴陈旧性前壁心肌梗死

陈某某,男,70 岁,住院号:0065437 ,因“反复胸部闷痛8 个月,加重4 d”为主诉于2001 年1 月28 日入院。

患者去年5 月份在香港旅游时突发胸前区闷痛,即在当地医院就诊,行冠脉造影示:“冠状动脉三支病变,前降支、回旋支闭塞”,当时诊为急性心肌梗死,经治疗病情好转稳定,当地医院建议其行冠脉搭桥术,但患者因经济困难而拒绝。此后仍有反复胸前区闷痛不适,多为劳力时诱发,持续10～15 min ,含服硝酸甘油能缓解。近4 d 患者又觉胸闷不适,伴咳嗽,气促,动则加甚,双下肢浮肿,遂入我区治疗。

入院时症见:神清,疲倦,胸闷,咳嗽,痰白,气促,动则加甚,双下肢轻度浮肿,口干,纳眠欠佳,不能平卧,二便尚调,舌淡暗,苔白微浊,脉细数。查体:双肺呼吸音粗,中量干罗音及少量湿罗音,心率:100 次/ min ,早搏7～8 次/ min ,心尖区闻SM3/ 6 杂音,双下肢Ⅰ度浮肿。心电图示:“窦性心动过速,陈旧前壁心肌梗死、左前分支传导阻滞、频发房早、室早、心肌劳累”,全胸片示:“慢支肺气肿,主动脉硬化,符合冠心病诊断”。心脏彩超示:“左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄,运动低平,左室射血分数( EF)25 (”。

入院中医诊断:胸痹(气虚痰瘀) ;

西医诊断:冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、心律失常(频发房早、室早) 、慢性心功能不全、心功能Ⅳ级。

入院后中医治以涤痰活血,汤药予温胆汤加丹参、桃仁、川芎等,并予静滴灯盏花素,口服通冠胶囊、固心胶囊,配合西医强心、利尿、扩血管、抗心律失常等治疗。患者双下肢浮肿消退,早搏消失,但仍有胸闷,气促,动则加甚,不能平卧,需24 h 持续静滴硝酸甘油。于2 月1 日请邓老查房,邓老诊病时见患者神清,疲倦,少气乏力,胸前区有憋闷压迫感,动则喘促,不能平卧,咳嗽,痰少色白,纳呆。望诊见病人面色无华,唇色淡暗,舌质淡暗,舌边见齿印及瘀点瘀斑,舌底脉络迂曲紫暗,苔薄白微腻,左脉弦,右脉紧涩。

邓老辨证为气虚痰瘀阻脉,给予益气涤痰活血,汤药仍以温胆汤加减:竹茹10 g ,枳壳6 g ,化橘红6 g ,半夏10 g ,党参24 g ,茯苓15 g ,白术12 g ,五爪龙30 g ,炙甘草6g ,丹参15 g ,三七末3 g (冲服) 。服3 剂后,患者胸闷、气促减轻,精神好转,面有华色,不需再用硝酸甘油持续静滴。2 月8 日邓老复诊,患者胸闷偶有发作,活动时少许气促,咳嗽,痰白,纳呆,大便干结,舌淡暗,苔微浊,脉滑寸弱。邓老认为患者气虚之象明显,应加强益气,于上方中白术用30 g ,五爪龙用50 g ,加火麻仁30 g ,另予吉林参6 g 炖服,进3 剂。病情进一步好转,胸闷偶有发作,无咳嗽,气促,胃纳增,大便调。复查心电图示:“陈旧性前壁心肌梗死,左前半支传导阻滞”。于2 月12日出院,门诊以原方续进10 剂巩固疗效,嘱患者忌肥甘饮食,戒烟酒,以防复发。

邓老认为冠心病是一个本虚标实之证,正虚(心气虚和心阴虚) 是本病的内因,痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。一般的冠心病以气虚(阳虚) 而兼痰浊者为多见,当疾病到了中后期或心肌梗死的患者,则以心阳(阴) 虚兼血瘀或兼痰瘀为多见。

邓老认为广东人体质较之北方人略有不同,岭南土卑地薄,气候潮湿,冠心病以气虚痰浊型多见。从病因来看,患者多因恣食膏粱厚味,劳逸不当,忧思伤脾,使正气虚耗,脾胃运化失司,聚湿成痰,形成气虚痰浊。不单是血瘀为患,而痰浊闭塞,也是其主要的病理机制。

故此,邓老提出“痰瘀相关”论,认为痰是瘀的初期阶段,瘀是痰的进一步发展。此外,邓老认为不仅气滞可导致血瘀,气虚亦可致血瘀,因为气为血之帅,气虚无力推动血行,则致血瘀。就从另一角度提示我们,治瘀可通过益气行血之法加以解决,寓通瘀于补气之中。冠心病的本虚,以心气虚为主,与脾的关系甚大。心气虚,主要表现其主血脉的功能低下,而要提高其功能,则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本,气血生化之源,脾主升运,能升腾清阳,从根本上起到益气养心之效。故邓老强调补益心气重在健脾。此外,脾胃健运,则湿不聚,痰难成,亦为除痰打下基础。治疗冠心病属于气虚痰浊者,邓老喜用温胆汤加参,基本方是:半夏9～12 g ,茯苓12 g ,化橘红415 g ,枳壳415 g ,甘草415 g ,竹茹9 g ,党参15g ,丹参12 g。

方中用党参补气扶正,丹参活血化瘀,温胆汤除痰利气,条达气机。邓老使用该方时,喜用化橘红代陈皮以加强开胸之力; 轻用竹茹,不在清热,意在除烦宁心,降逆消痞;用枳壳代枳实,意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证,只顾通阳,并非久宜,故加参益气固本,标本同治,不但补益了心气,而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。本例患者初用温胆汤加活血化瘀药治疗疗效欠佳,邓老仍用温胆汤,但加强补气药使用,取得较好疗效,即是一例证。

该方用党参一般不超过15～18 g ,多用反致壅滞,不利于豁痰通瘀。如气虚明显酌加黄芪、五爪龙,或吉林参另炖,或嚼服人参;如心痛明显,可合失笑散或三七末冲服;如脾气虚弱可合四君子汤;兼阴虚不足可合生脉散;兼高血压加草决明、珍珠母;兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽。

2 　不稳定心绞痛伴高血压病3 级

患者潘某某,男,79 岁,住院号0066605 。因“反复胸闷10 余年,加重1 周”为主诉于2001 年3 月17日入院。

患者10 天 前出现反复胸闷,每于劳累后发作,休息后数分钟可缓解,曾于中山医科大学诊为“冠心病”,服用“消心痛、鲁南欣康”等药物,症状反复。1周来症状加重,每于晨起时胸闷伴胸痛,持续时间延长。2001 年3 月17 日晨再次发作胸闷痛,伴冷汗出,服速效救心丹后约1 h 缓解,欲系统诊治收入院。

入院时见:神经疲乏,胸闷隐隐,动辄气促,无胸闷痛及冷汗出,纳眠欠佳,小便略频,大便溏。未见阵发性夜间呼吸困难及下肢水肿。既往高血压病史30 余年, 最高达29133/15133kPa ,服用“洛汀新、圣通平、开搏通、心痛定”等药物,血压控制于22167～24167/ 11133～12167kPa。

体格检查: T 3710 ℃, P 86 次/ min ,R 18 次/ min ,Bp22167/ 1116kPa 。唇紫绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双下肺散在细湿罗音。心界向左下扩大,心尖抬举性搏动,HR 86 次/ min ,律齐,心尖部SM2/ 6 ,主动脉瓣区第二心音亢进。肝脾未及肿大,双下肢轻度浮肿。舌淡,苔白厚,脉弦。心电图示: 完全性右束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,u 波改变。心肌酶谱、肌红、肌钙蛋白正常。

入院诊断: 中医: 胸痹(气虚痰瘀) ;西医: ① 冠心病,不稳定心绞痛; ② 高血压病3 级; ③肺部感染。因患者以胸闷痛为主诉,属中医胸痹范畴。因患者年老体衰,正气不足,脾失健运,痰浊内生。气鼓动血脉不利,瘀血内停。痰瘀互阻于胸中,故胸闷痛,气虚故疲乏气促,脾失健运故纳差便溏,舌淡,苔白厚,脉弦均为气虚痰瘀之象。病位在心脾,病性为本虚标实。

入院后,邓老以益气活血化痰治之:化橘红6 g ,半夏10 g ,茯苓12 g ,甘草5 g ,枳壳6 g ,竹茹10 g ,党参24 g ,丹参12 g ,豕希莶草10 g ,黄芪30 g ,五爪龙20 g ,三七末(冲) 3 g ,5 剂。

药后患者症状显著改善,胸闷痛发作次数减少,程度减轻,精神纳眠改善。为进一步明确诊断并争取治疗,3 月21 日送介入室行冠脉造影,术程顺利。检查发现患者为三支弥漫严重病变,无法行支架植入,冠脉搭桥术因患者体质较差,家属拒绝。术后转ICU 监护1 d ,22 日转回我科。转入后患者得知病情严重,思想焦虑,心绞痛反复发作,口干苦,纳差,便结,舌红,苔黄白厚,脉细。考虑兼夹有痰热,原方酌加清热化痰之品,但患者情况未见好转,心绞痛反复发作。2001 年4 月2 日凌晨5 时突然胸闷痛而醒,气促冷汗出,R 24 次/ min ,HR 94 次/ min ,双肺干湿性罗音。考虑急性左心衰,急查心肌酶谱后以抗心衰治疗,症状有所控制,仍胸闷隐隐。心肌酶谱示:CK2MB 达24U ,未排除心肌梗死而再次转入ICU 。采用抗凝、扩冠等治疗后胸闷痛仍时有发作,但痛势有所减轻,各项检查排除心肌梗死,4 月10 日转回内科治疗。

4 月12 日邓老查房,见患者轻度胸闷心悸,短气,精神、纳眠欠佳,口干,干咳,小便调,大便干,面色潮红,唇暗,舌嫩红而干,苔少,微黄浊,右脉滑重按无力,尺脉尚有余,左脉弱,中取脉弦。查HR 62次/ min ,心音低钝。
证属气虚痰瘀,兼有津伤,治以益气生津,化痰通络,拟方:太子参30 g ,茯苓15 g ,山药12 g ,竹茹10 g ,枳壳6 g ,化橘红6 g ,石斛15 g ,胆南星10 g ,天花粉10 g ,橘络10 g ,千层纸10 g ,甘草5g ,红参须12 g (另炖) ,五爪龙50 g ,3 剂。4 月16 日见劳力时稍气促胸闷,精神、纳眠可,面色稍红,舌质暗红,苔白浊,脉细弱,仍益气养阴,活血化痰:上方红参须换西洋参10 g (另炖) ,4 剂。

20 日症减,守方,4 剂。

23 日纳差,便溏,一日数行,面黄白无华,舌质暗红,苔少而白,脉弱,EXG示:心动过缓。中药减少滋阴用药,拟参苓白术散加减:党参15 g ,茯苓12 g ,白术10 g ,山药20 g ,薏苡仁12 g ,甘草5 g ,砂仁6 g (后下) ,桔梗10 g ,白扁豆12 g ,陈皮6 g ,半夏10 g ,竹茹10 g ,4 剂。

28 日腹泻止,活动后心悸,气促,舌质暗红,右侧舌苔浮浊,左侧苔少薄白,脉迟。因陈皮、半夏偏燥,改橘红8 g ,石斛12 g ,西洋参10 g (另炖) 。

5 月1 日疲乏,咳嗽,痰难咯,劳力后少许胸闷,无气促,大便溏,4～5 次/ d ,舌嫩红,苔中浊,尺弦滑,寸细弱。邓老查房后示:心肺气阴两虚,痰瘀内阻,拟方:五爪龙50 g ,太子参30 g ,茯苓12 g ,山药15 g ,竹茹10 g ,枳壳3 g ,橘红3 g ,石斛12 g ,橘络10 g ,沙参10 g ,胆南星10 g ,桔梗10 g ,甘草5 g ,红参12 g(另炖) ,7 剂。

5 月8 日,精神可,偶胸闷,较快缓解,胃脘隐痛,大便调,舌嫩红,苔中浊,脉弦滑,守上方服用4 剂后诸症消除,出院门诊随诊。

邓老在数十年临证中发现,大多数冠心病患者多有心悸气短,胸闷,善太息,精神差,舌质胖嫩,舌边见齿印,脉弱或虚大等气虚的表现;或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸痛或有压迫感等痰浊的外候。由于岭南土卑地薄,气候潮湿,体质较北方人不同。加之饮食、劳逸、忧思,或年老体衰,脏气亏虚,脾胃运化失健,聚湿成痰,致冠心病病人以气虚痰浊型多见。在此基础上,病情进一步发展,则出现胸痛、唇黯、舌紫瘀斑等血瘀之象。因此邓老提出“痰瘀相关”理论,认为痰是瘀的初期阶段,瘀是痰的进一步发展。

冠心病以心气虚为主,与脾的关系密切。因脾为后天之本,气血生化之源,从根本上起到益气养心之效,脾胃健运,则痰湿难成,亦为除痰打下基础。故邓老治疗冠心病多采用益气化痰,健脾养心之法,强调健脾以补心。本方即以此法入手,故患者虽入院时属冠心病不稳定心绞痛,病情危重,因辨治得当,用药后症状迅速缓解。后因患者得知病情变化,心情焦虑,忧思伤脾,痰浊兼郁热,致痰瘀互阻加重,4 月2 日病情恶化而转入ICU 。

其后虽积极治疗,避免心肌梗死,但直至4 月10 日转后仍时有胸闷痛。邓老考虑患者证属气虚痰瘀,兼有津伤,病情错综复杂,治以益气生津,化痰通络。因患者以气虚为本,故以大量补气药为主,生津方面,仅有少量平补气阴之品,又加用红参以制约部分养阴生津药的寒凉之性,药证相符,症状得以逐步减轻。因患者伤津较明显,将红参改西洋参后,很快出现面白、纳差、便溏等脾虚湿盛证候,改参苓白术散后症状好转,后疑方中部分药物偏燥,改用石斛、西洋参等药物,再次出现咳痰便溏等脾虚表现。邓老再次查房后仍按一诊用药取效。

本病例的治疗过程还需注意以下几方面:

患者病情在初入院后的几天里按邓老调脾法,病情迅速得到控制,后因得知病情严重,情绪波动,思虑伤脾,生痰化热,致病情反复,再次验证了邓老的理论,也提示我们在医疗过程中要注意对患者心理的调控。

4 月10 日患者痰热伤津后,邓老据患者体质采用大量益气及部分温阳药基础上少量使用平补气阴之品,取效。后因伤津而停用红参,改西洋参后出现脾虚溏泻,病情又有反复,幸及时更正,病情逐步好转。心为阳脏,五行属火,冠心病多因心阳不足,脾胃亏虚。药性略偏凉润即伤及心阳,碍伤脾,痰湿内生,引起病情加重。“天之大宝,只此一丸红日。人之大宝,只此一息真阳”,这一点对老人尤其明显,故在遣方用药时要谨慎从事。