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黑龙江中医药大学张琪教授从事内科疑难杂病多年，尤其对于慢性肺源性心脏病(肺心病)的治疗具有真知灼见，以疗效显著闻名于杏林，笔者有幸从师伺诊，于其博大精深中觅得一鳞半爪，介绍如下。 一、活血化瘀贯穿始终 张老在临床上善用血府逐瘀汤合生脉散治疗肺心病屡用屡验。血府逐瘀汤为治疗瘀血内阻于胸部，气机郁滞所致胸痛、胸闷的代表方剂。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地活血祛瘀，生地凉血清热，合当归又能养阴润燥，使瘀去而不伤阴血；配以桔梗开宣肺气，载药上行胸中，使药至病所；枳壳疏肝行气，与桔梗相合一升一降，开胸行气使气行则血行；又有牛膝活血祛瘀，通利血脉，并引胸中的瘀血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳，两药相配又是一升一降，调畅气机使气行则血行，同时又可以增加活血祛瘀止痛之功。诸药相伍，活血而不破血，养血而不滞血，气血并治，升降适度，方剂配伍恰合肺心病血瘀证的特点，用以治标实；生脉散以甘温配甘寒，佐以酸收，意在气阴两补，收敛心肺之气，用以治本虚。同时又可以防止活血化瘀药久服耗伤正气。两方相伍，标本同治，临证时再结合病人具体情况，随症加入清热化痰之品，大多可获良效。本病为虚实夹杂、本虚标实之证，故张老在治疗上尤其强调必须注意审度证侯的虚实偏重，抑或虚实并重，而予补中寓攻，攻中寓补，攻补兼施之法，决不能一味浪补，或一味猛攻，总之以扶正而不碍邪，祛邪而不伤正为要务。 二、适当益气升中有降 张老认为肺心病出现的气机不利，不宜大量应用人参，黄芪。《本草经疏》“黄芪，胸膈气闷者勿用。”人参，《本草化义》谓“若肺火受邪，喘嗽痰盛，胸膈痛闷，噎膈便秘，有虫有积，皆不可用。”二者为益气升提之品，大补元气，对于单纯气虚、中气下陷、浮肿者，辨证以气虚为主，无明显有形实邪者，大剂量应用疗效显著。但是对于肺心病由于气虚与气滞、血瘀、痰浊、水饮交互为患而引起的本虚表实证，大剂量应用显非所宜。肺气肿、肺心病应用人参、黄芪量不宜大，以15～25g为宜，而且必须注意与坤草、葶苈子、桃仁、猪苓、泽泻等活血化瘀及利水通淋药相配伍。对于肺气肿肺心病的慎用黄芪、人参的同时，还应该注意加用桔梗、枳壳、杏仁以调畅气机，疏利肺气，伴有热痰征象时，应用桔梗尤佳。《本草纲目》谓“治胸中痞满不痛，用桔梗枳壳，取其通肺利膈下也。” 三、利水消肿衷中参西 张老虽为全国名老中医，但并不局限于传统的理法方药，注重举考现代医学的病理、药理，主张中西汇参，衷中参西。如对肺心病心衰的治疗，张老认为利水消肿虽为治标之举，但也是一个不可忽视的重要法则，利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用，而少见酸碱失衡、电解质紊乱之弊，可以消除水肿，减少肺血容量，降低肺动脉压，减轻心脏负荷。但是对于中药的应用张老一再反复强调，应用中药的原则必须是以中医辨证论治为主导，现代药理研究作参考，坚决不能用西医理论指导中药。就以利水消肿药来说，张老认为，葶苈子，味辛性寒为泻肺中气郁水饮、利湿平喘要药，《本草经百种录》云：“葶苈滑润芳香，专泻肺气，肺如水源，泻肺既能泻水也。大黄之泻从中焦始，葶苈之泻从上焦始。故《伤寒论》中承气汤用大黄，而陷胸汤用葶苈也。”葶苈子适用于中医辨证为浊唾痰涎壅遏气道之邪实气闭者，肺虚喘咳、脾虚肿满者忌用。临床应用治疗心衰的指征为咳喘，不得卧，浮肿明显，且没有明显的脾肺气虚表现者，尤其适用于反复应用地高辛中毒，不能再用者，一般用量为15g，最多可用至50g。五加皮，味辛性寒，入肺肾经，祛风湿，壮筋骨，活血祛瘀。《本草再新》谓“化痰除湿，养肾益精，去风消水。”应用指征为咳喘，水肿明显，辨证以寒湿为主，没有明显阴虚及肺气虚表现者。汉防己，味苦性寒，行水散流痰，主肺气嗽喘，《本草经疏》曰：“凡胃虚阴虚，自汗盗汗，口苦舌干，肾虚小水不利均忌。”应用指征为辨证没有明显湿热而以阴虚为主者。附子、麻黄、桂枝都具有温阳强心作用，但是附子能减慢心率，用于治疗各种心脏病引起的心衰，辨证属心阳虚衰，鼓动无力之证；麻黄、桂枝能提高心率，增加房室传导，在治疗各种心脏病导致的缓慢性心律失常、房室传导阻滞、病态窦房结综合征时，心率小于80次／分为好。对于阳气虚衰，不能化气行水，而引起水液泛滥为主者，可辨证加用真武汤或苓桂术甘汤温阳化气。 四、取决预后重在通便 经过大量的临床实践，张老发现下法对于肺心病的治疗是必不可少的，保持肺心病病人大便通畅对于其症状缓解和预后都具有重要意义。《灵枢·本输》谓“肺合大肠，大肠者，传导之府。”肺经之脉通过大肠经的脉络，大肠经之脉络也上连于肺，故有“肺脉络大肠上膈，大肠脉络肺下膈。”之说，说明二者表里相通。《素问·五脏生成篇》“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明，太阴。”说明大肠之气闭塞不通，上逆可为咳嗽、气喘。肺心病尽管原发病不在肠胃而在肺，但是本病晚期，由于乏氧酸中毒、心力衰竭所导致肠道瘀血，消化功能紊乱，肠蠕动能力减低及肠黏膜破坏，甚至出现消化道溃疡等病变，些因素可以促进肠内发酵，导致腐败过程加剧。出现较重的腹胀，便秘等症状，难以治疗，腹胀则影响膈肌的升降，使肺的呼吸功能受限，呼吸困难加重，这又可促进感染的发生，进而又加重机体自身中毒，进一步促进肺性脑病的发生。故从某种意义上来讲，肺心病病人需保持大便通畅。张老经过大量临床实践体会到，病人大便排出通畅时，腹胀、胸闷、呼吸困难等症状均有所减轻。 张老临床治疗肺心病时，喜用当归，除取其活血养血作用外，着重取其润肺作用，一般用量为30g。此外还喜加郁李仁、桃仁、杏仁以润肠通便，必要时也可以加大黄。 五、典型病例 王某，女，48岁，2000年4月19日初诊。患慢性支气管炎病史15年，每年冬春两季必有发作，静脉点滴抗生素可以暂时缓解病情。逐年迁延发作，病情持续加重，逐渐进展为肺气肿，肺源性心脏病。本次因外感风寒而复发，咳嗽咯痰、心悸气短、喘息，水肿发作明显。由于常年大量应用抗生素，本次住院痰培养加药物敏感试验显示，临床应用的抗菌素均不敏感，病人自行服用阿奇霉素，出现过敏现象，无奈而求治于中医。 病人自觉胸闷，咳嗽、咯痰，痰色黄而质地粘稠，难以咯出，心悸、气短、口干，不能平卧，后背冰冷不温，腹部胀满不适，食欲不振，小便少，一昼夜仅300ml，大便秘结一周一行。活动后则心悸气短加重明显。查体：由于阿奇霉素过敏病人周身有红色粟粒状皮疹，扪之碍手。口唇颜面，爪甲严重紫绀，球结膜充血，颈静怒张，肝颈静脉回流征(+)，肝脏扩大伴有压痛，位于右锁骨中线4cm，质地硬，腹部膨隆，压痛(-)，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱，1次／分，桶状胸，剑突下心脏搏动明显，听诊双肺有大量干湿罗音，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，心率110次／分。双下肢浮肿明显，按之没指。质红紫而有瘀点瘀斑，舌苔白厚腻，脉沉伏。心脏彩超示，肺心病，右心衰竭。 西医诊断：肺心病心衰二度。 中医诊断：肺心病心水。辨证为心阳虚衰，水气凌心，血脉瘀阻，痰浊上犯。心阳虚衰为本，血瘀痰浊为标，本虚标实。 治则：活血化瘀，益气养阴，解毒化痰 处方：太子参20g，麦冬20g，五味子15g，生地15g，柴胡20g，桃仁20g，红花20g，当归30g，枳壳15g，赤芍20g，川芎15g，桔梗15g，怀膝20g，公英50g，地丁30g，大青叶20g，双花30g，连翘30g，白花蛇舌草50g，丹参20g，杏仁15g，紫草30g，郁李仁15g。水煎日一剂早晚温服。 二诊：病人服药14剂，自觉呼吸状态好转，夜间可以平卧，口唇，爪甲，颜面紫绀明显减轻，咳嗽，咳痰有所减轻，腹水有所减少，听诊，双肺仍可闻及干湿罗音，但范围程度较前明显减轻，周身皮疹基本消失，大便排出基本通畅，3日一行，仍尿少，一昼夜仅为700ml，双下肢水肿消退不明显，舌质紫有瘀点瘀斑，苔白，脉沉。 处方：茯苓30g，白术20g，附子15g(先煎)，白芍20g，生姜15g，泽泻30g，葶苈子30g，党参20g，麦冬15g，五味子15g，丹参25g，桃仁20g，猪苓20g，红花20g，当归30g，大枣10g，牛膝15g，公英50g，地丁30g，白花蛇舌草50g，连翘30g。水煎日一剂早晚温服。 三诊：服前方2l剂，浮肿明显减轻，紫绀进一步好转，排尿1800／24小时，大便排出状态进一步改善，可以一日一行。体力有所增加，听诊双肺有少量罗音，心率90次／分，舌脉变化不显著，惟食欲欠佳，于二诊处方中加入五加皮20g，焦山楂25g，鸡内金25g。 四诊：又服药21剂，浮肿完全消失，体力明显增加，听诊肺部罗音消失，诸症基本好转，活动后仍觉心悸气短，偶有紫绀，舌质紫而少苔。有瘀点瘀斑，脉沉弦。 处方：太子参20g，麦冬20g，五味子15g，生地15g，柴胡15g，桃仁20g，红花20g，当归30g，枳壳15g，赤芍15g，川芎15g，桔梗15g，杏仁15g，牛膝15g。水煎日一剂早晚温服。 病人再服药21剂，状态已如平常人，好转出院，瞩其慎起居，避风寒，避免过劳，随访年余，状态稳定，未闻复发。 |
