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中南大学湘雅医学院附属第二医院赵水平教授及叶慧俊医生，就立普妥等他汀类降脂药物的安全性等方面的话题回答了记者的提问。 问：根据我们的了解，各类冠心病防治指南中都把阿托伐他汀作为主要的治疗药物，请问它的安全性究竟怎么样？ 答：阿托伐他汀是他汀类降脂药。他汀类降脂药的问世和应用是现代冠心病治疗史上的一个里程碑，可以说，他汀类降脂药在冠心病防治上所起的作用，丝毫不亚于70年前青霉素对感染性疾病治疗所引发的一场医学大革命，因此在各类冠心病防治指南中，都明确将他汀类降脂药作为防治冠心病的主要药物。 大量的研究表明，长期服用他汀类降脂药并不引起其他严重疾病和死亡的增加，是安全的。他汀类药物的副作用少，大多数可很好的耐受。其主要副作用有两方面：即对肝脏和肌肉的损害。但些副作用发生率也是很低的，大约有1%的患者服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高（升高到正常值的3倍以上），在转氨酶升高的情况下，如果立即停药，通常在二三个月之内，就可恢复到正常水平；1‰的患者可能发生肌病，发生肌病时，患者觉得肌肉疼痛、乏力，抽血化验可见肌酸激酶明显升高，如果比正常值增高10倍以上，就可以确诊了。对这些副作用，只要合理服用、注意监测，便可及早发现与处理，极少引起严重后果。 问：LDL－C升高是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。LDL－C是不是降的越低越好？HDL－C是不是越高越好？LDL－C与HDL－C对人体健康的影响有哪些？ 答：LDL-C升高是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。无论是冠心病的二级预防试验(如4S、CARE、HPS等研究)还是一级预防试验(如WOSCOPS、AFCAPS等研究)，其结果都一致表明，血浆LDL-C水平下降越多，与动脉粥样硬化相关的临床事件发生就越少，患者从中获益也越大。防治冠心病，应以降低LDL-C为首要目标。 尚不清楚人体正常LDL-C水平的低限究竟是多少。与动物相比，人类的基础LDL-C还是很高的。2003年《自然》（《Nature》）杂志报道了一项有关无胆固醇鼠的研究。该研究通过基因敲除技术培育出无胆固醇鼠，这种鼠除个体比较瘦小外，生存基础是正常的。此项研究有助于探索胆固醇的正常需要量，但对其生理意义还不是很清楚。近期《循环》（《Circulation》）杂志上发表有关LDL-C水平的述评指出：LDL-C低至25～60毫克/分升足够满足生理需要；LDL-C<80毫克/分升的动物一般不发生动脉粥样硬化。新生儿LDL-C浓度是30毫克/分升，提示如此低水平的LDL-C是安全的。有研究发现，家族性低β脂蛋白血症者整个生命期的LDL-C都非常低，却能长寿。所以，LDL-C的正常值有可能是50毫克/分升左右，在此范围内的胆固醇水平已能够满足人体正常的生理需要，而且动脉粥样硬化和相关疾病明显减少。现有的他汀类药物即使用到最大药物剂量，仍然无法将LDL-C水平降至70毫克/分升以下，因此在一定的范围内，LDL-C越低越好，将LDL-C水平降得更低些，患者的临床获益更大。 高密度脂蛋白（HDL）具有抗动脉粥样硬化作用，这种血管保护作用在很大程度上是由于HDL介导了胆固醇逆转运过程，通过胆固醇逆转运，可以减少脂质在血管壁的沉积。此外，HDL还具有抗氧化作用、抗炎作用、清除毒性磷脂、减轻内皮功能不全、抗血栓和促纤溶等作用。最近，人工合成的HDL已应用于临床研究，并经血管内超声等检测手段证实在人体内具有确切的抗动脉粥样硬化和逆转动脉粥样硬化的作用。 HDL的功能与其结构有很大关系。HDL是由多种物质组成，包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和载脂蛋白等，目前临床上通过检测HDL-C来代表HDL，这是有明显局限性的。打个比方，我们判断货车工作量的时候，是通过搬运的货物总量来计算的，而不是看某个时间点货车上有多少货物来判定的，因为搬运量与搬运速度、效率有关。同理，体内HDL的功能不应仅用HDL-C水平来判断.所以说，不能一味地认为高HDL-C是有益的，而应根据其病理生理机制和临床表现进行综合评价。 问：您对临床试验遭遇失败有什么看法？ 答：临床试验的设计和实施是非常严格的，设有独立的伦理、安全监督委员会，研究方案需审批立项，确保把受试者利益放在首位。举例来说，他汀类降脂药作为目前防治冠心病最有效的措施已经非常肯定了，那么在进行临床试验判断新的降脂药物疗效和安全性的时候，就必须和现有的降脂药进行比较，或在现有降脂药的基础上进行，以保证受试者得到及时的治疗，获得最大的益处，而不会因参加临床试验延误治疗。Torcetrapib也是在阿托伐他汀的基础上应用的，比较与单用阿托伐他汀的疗效差别。在进行临床试验的过程中，任何不良事件均会及时报告，若可能影响受试者的利益，临床试验将及时中止。 我们要非常明确，药物的使用不仅仅是要使患者的某一生化指标得到改善，更重要的是要减少临床事件的发生，改善患者的预后，延长寿命，提高生活质量，因此，药物在上市前均需进行临床试验，上市后也要进行监测。他汀类降脂药之所以成为防治冠心病的主要药物，就在于它不但显著降低LDL-C，更在于它延缓了冠心病的发生和发展，减少了心血管事件的发生。而Torcetrapib尽管升高了HDL-C，但使临床事件发生增加，不利于冠心病的防治，因此临床试验也就及时中止了。 （熊昌彪） |
