软下疳详示

软下疳又称第三性病，是呈短链状的名字叫杜克雷嗜血杆菌的细菌(Hemop hilus ducrey)引起的一种性传播疾病。过去它的发病率仅次于梅毒、淋病，现在由于抗生素的普遍应用，它已成为一种少见病，但全国各地仍有不少病例报道，尤其本病易与梅毒硬下疳及其他阴部溃疡性疾病相混淆，故本病仍不容忽视。中医学把本病与梅毒硬下疳统称为“疳疮”，认识比较模糊，但是，也有一些医家有比较明确的认识，如明代医家孙一奎指出：“商贾中野合不洁淫妓，便构此证，或疳疮，或杨梅者，皆由欲火淫炽，一但交合不洁，为淫火冲动，肤腠开通，是以受毒。”不但认识到下疳与梅毒是两种病，而且认识到它们均由不洁性交引起，种认识在当时是很了不起的。本病的特征是生殖器部位的溃疡和附近的淋巴结肿大，局部疼痛明显。软下疳主要是通过性交传播，即此病99%以上通过性交传染。男女之比为10∶1。一般经不洁性交2～6天的潜伏期后发病。男性好发于冠状沟、包皮、龟头、肛门，女性患者好发于大阴唇、小阴唇、阴蒂、尿道、子宫颈、肛门，其他部位少见。

　　软下疳的病原体是杜克雷嗜血杆菌，该菌为短而细的革兰氏阴性链杆菌(革兰氏染色是常用的一种染色方法，用来鉴别细菌，常分为革兰氏阳性和革兰氏阴性两种细菌，它对诊断和治疗用药都有帮助)，呈短棒状，两端圆，往往成双平行排列，无运动力，无芽孢，是严格的寄生菌。

　　软下疳的皮损特征：初起损害为炎性小丘疹，周围绕以红斑，1～2天后发展为脓疱扩大，破溃后形成多发性、凿形、坏死形，具有锯齿状潜蚀性痛性溃疡。溃疡表浅，底部有灰黄色猪油样脓苔，覆盖很多脓性分泌物，周围炎性红晕，触之柔软。下疳数目初期1～2个，因自身接种，周围可出现2～5个成簇卫星溃疡，一般经过10～60天愈合，愈合后留有瘢痕。

　　约有半数病例可伴发单侧(左侧多)腹股沟淋巴结炎及软下疳横痃。淋巴结肿痛，可形成单腔脓肿，有红肿热痛，波动感，即软下疳横痃，破溃后形成“鱼口”。女性患者很少形成溃疡和淋巴结炎。男性患者可因包皮长期反复发生炎症，使包皮口缩小，包皮与龟头形成粘连，不能翻转而成嵌顿包茎。也有因阴茎毁坏性溃疡侵及尿道，而致尿道狭窄，有时可同时伴有梅毒螺旋体感染或继发其他性病如淋巴肉芽肿或腹股沟淋巴肉芽肿。

　　下疳除以上所述的临床表现外，尚有一些特殊的下疳。知道这些特殊下疳的形态，十分有助于软下疳的诊断。

　　(1)隆起性软下疳，溃疡底部为凹陷性下疳，肉芽增生呈隆起状，边缘更明显似扁平湿疣。(2)毛囊性软下疳，针头大小的下疳，似毛囊炎，可破溃。(3)侵袭性软下疳，溃疡迅速向深部发展，有大片组织坏死脱落，致使外阴破坏。(4)蛇行性软下疳，为半月状或肾形溃疡，向周围扩大，中央部愈合成疤痕。(5)混合性软下疳，软下疳同时感染了梅毒螺旋体，初起为软下疳的症状，经3周左右渐出现硬下疳的症状。(6)一过性软下疳，典型皮损于数日内消退，2～3天内发生炎症性横痃。(7)微小软下疳，小似疱疹的溃疡。
　　
　　由于本病属于少发性性病，诊断软下疳应特别慎重。必要的实验室检查是诊断软下疳的关键。最简单的实验方法是革兰氏染色涂片。有条件的应作细菌培养和组织病理检查。

　　从溃疡处取材作涂片时，由于脓性分泌物中的杂菌易使结果混淆，故应先将溃疡清洗干净，涂片可用革兰氏染色或姬姆萨染色。杜克雷菌在涂片中为短小(2μm)的呈平行直线排列的二极染色菌，革兰氏染色阴性。如果有典型的症状，实验室又能查到杜克雷菌，本病即可诊断。

　　常用的培养基有淋球菌胎牛血清琼脂、巧克力马血琼脂，取标本时应将溃疡表面的痂皮和碎屑去掉，用灭菌拭子采取分泌物和溃疡的基底部物质。将标本接种于平皿上，划线分离。平皿放入5%～10%二氧化碳和饱和湿度的环境中，于33℃～35℃至少培养48小时看结果。杜克雷菌的菌落较小，如针尖大小，光滑，呈半球形。但菌落常呈不同的形状，可呈半透明状、浅灰色和肤黄色等。菌落的特点是紧密，如用接种环触之，几乎整个菌落在培养基上滑动。对培养出的菌落可用氧化酶试验、硝酸盐还原试验、对辅酶Ⅰ和氯化血红素等试验，根据不同需要加以鉴定；也可用过氧化氢酶、吲哚、尿素酶、糖的利用试验等加以鉴定。对菌珠进行鉴定是诊断软下疳所必需的。有些不具备条件的实验室，一发现有细菌生长即诊断本病，是不科学的。

　　对软下疳患者进行必要的组织病理检查有助于对本病的诊断。组织病理显示3个带，上层为溃疡底部，较狭窄，可见嗜中性白细胞、纤维蛋白、坏死组织及革兰氏阴性杆菌；中层颇宽，含多数新生血管，血管内皮细胞增生，血管腔闭锁，血栓形成；下层在真皮深部，为致密的浆细胞和淋巴细胞浸润。

　　一般讲，诊断软下疳要特别谨慎，因为目前本病并不常见，但是如符合如下条件者可以作出诊断。

　　(1)发病前有不洁性交史。
　　(2)男女生殖器及尿道口出现一个或更多的溃疡，基底软，有疼痛与触痛。
　　(3)单侧腹股沟横痃，疼痛，溃疡排脓。
　　(4)暗视野检查梅毒螺旋体阴性。
　　(5)涂片作姬姆萨染色查不到多诺万小体(由日本人宫川发现的一种导致性病性淋巴肉芽肿的致病菌)。
　　(6)梅毒血清试验阴性。
　　(7)革兰氏染色，可查到阴性链球菌，但可产生假阳性，有条件者可作细菌培养。

　　软下疳的初疮需与硬下疳鉴别；软下疳的横痃也需与梅毒横痃及第四性病相鉴别。首先需除外梅毒，做暗视野显微镜检查，至少苍白螺旋体3次阴性，梅毒血清均阴性；除外腹股沟肉芽肿，涂片做姬姆萨染色查不到多诺万小体。可参见梅毒部分的有关内容。
　　
　　西医全身治疗软下疳首选磺胺类药物，最常用的是复方新诺明，每次4片，每日2次，至少7天，以3周为宜。磺胺类药物对缓解疼痛和促进愈合常可迅速奏效。

　　若软下疳与梅毒共存时，不需进行驱梅治疗。
　　对磺胺类药物忌用或耐药者可
　　①服用四环素或红霉素500mg，每日4次，共7～20天；
　　②罗红霉素150mg，每日2次，共服20天；
　　③羟氨苄青霉素500mg，棒酸125mg，每日3次，共7天；
　　④环丙氟哌酸500mg，每日1～2次，共3天；
　　⑤头孢三嗪也可使用，剂量为250mg，肌注1次即可；
　　⑥用壮观霉素2g，1次肌注。
　　⑦强力霉素100mg，每日2次，连服10-14日。亦可与红霉素联合治疗，疗效更佳。
　　⑧复达欣（头孢噻甲羧肟）1g，1次肌注。

　　局部治疗：

　　①未破溃的丘疹或结节可外涂鱼石脂或红霉素软膏。为减轻疼痛，可作冷敷。
　　②软下疳或淋巴结溃疡，可用高锰酸钾溶液或双氧水冲洗后，外涂红霉素软膏。
　　③软下疳或淋巴结脓肿不宜切开，但可抽脓注入抗生素。
　　
　　中医对下疳的认识是较早的，归纳起来湿热和毒热是主要的病因。湿热之邪及毒热之邪伤及肝脉，致使阴部气血失和，出现疳疮。

　　(1)湿热下注　湿热之邪下注肝经，肝经绕阴器，夹淫毒阻滞，湿热久稽，必致阴部气血失和，发生溃疡等疳疮。湿热下注证软下疳的症状见于下疳初起，起病较急，或患部发红、肿胀，或有灼热疼痛，或轻度糜烂，或兼有小便艰涩，舌红苔黄腻，脉滑数为湿热之候。治疗宜清热、利湿、解毒，方药常以龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g　黄芩10g　生地13g　柴胡10g山栀10g　苦参12g　车前子(包)10g　泽泻10g木通10g。方中以龙胆草清泻肝胆湿热为主；黄芩、生地、柴胡、山栀、苦参配主药清热解毒利湿；更以车前子、泽泻、木通利湿消肿。大便秘结者，加生大黄6～10g后下；疼痛者，加蒲公英30g，白芍10g，生草6g。

　　(2)毒热内蕴　淫毒侵入与体内邪热相结合，则易发生疮疡、肿痛，毒热内蕴，与气血相搏，则可溃烂成脓。毒热内蕴证软下疳的症状为龟头、阴茎或大小阴唇溃烂成疮，脓汁臊臭，局部红紫或有灼痛，行走不便，小便淋涩热痛，大便秘结，或有腹胯部红肿，坚硬灼痛，溃破流脓。舌红苔黄，脉滑数。这是由于毒热内蕴，化腐为脓，气血阻滞所致。治疗宜泻火解毒，常用方药为黄连解毒汤加减：黄连10g　黄柏10g　黄芩10g　栀子10g　银花30g　蒲公英30g　白花蛇舌草30g　木通10g。方中以黄连、黄柏、黄芩清热解毒，泻上中下三焦之火，配栀子、银花、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒而不伤正；木通清热利湿。大便秘结者，加生大黄6～10g(后下)；脓液多者，加地丁30g，野菊花10g；疼痛明显者，加制乳没各10g。

　　(3)阴虚火炽　疾病后期，淫毒伤及阴液致阴虚火旺，疮形干陷，久治不愈。阴虚火炽证软下疳常见于后期患者，症状：横痃破溃后，疮形平塌，疮脚散漫，疮色紫滞，脓水稀。伴有口唇干燥，大便秘结，小便短赤。舌红少苔，脉细数。这是由于毒热日久，伤及正气，特别是伤及气阴，气血无力驱邪外出所致。治疗宜滋阴生津，清热解毒。常用竹叶黄芪汤加减：人参10g　黄芪30g　麦冬10g　生地30g　白芍10g　当归10g　花粉30g　银花30g　竹叶10g 　生草10g。方中以人参、生黄芪益气为主，配麦冬、生地、白芍、当归、花粉益气育阴，更以银花、竹叶、生草清泻余毒余热。如腐肉难脱者，加穿山甲10g，皂刺10g；舌干津少者，加玉竹10g ，芦根30g；疼痛剧烈者，加制乳没各10g。

　　有一些单方验方可以治疗软下疳：

　　(1)土茯苓饮　土茯苓30g，水煎服，每日1剂，分2次服。功能清热解毒利湿，可用于软下疳中医辨证属湿热或毒热者(《现代中西医皮肤科学》)。
　　(2)九味芦荟丸　当归30g，胡黄连30g，川芎30g，芜荑30g，白芍30g，龙胆草21g，芦荟15g ，木香9g，甘草9g。上药研为细末，配成蜜丸，每丸6g，每服1丸，每日2次。本丸药具有清热解毒、化瘀止痛之效，适用于软下疳中医辨证属于毒热瘀阻者(《实用中医性病学》)。
　　(3)加减真人活命饮　炮山甲、皂角刺各12g，金银花、天花粉、生地、赤芍、紫草、野菊花各 15g，连翘、黄柏各10g，土茯苓20g，人参6g。每日1剂，连服7天为1疗程〔黄国泉.吉林中医药　1995；(4)∶21〕。
　　
　　对于软下疳的外治疗法，突出一点是要清热解毒。gopla经验，内治和外治结合能增加疗效，尽快地控制病情。一般外治疗法首先以清热解毒的中药煎汤外洗，然后给予中药粉剂外涂。

　　(1)外洗方　金银花30g，地榆30g，野菊花30g，煎汤外洗，每日2次。
　　(2)青黛散　青黛60g，石膏120g，滑石120g，黄柏60g，各研细末，香油调涂。
　　(3)炉甘石(焙醋)30g，儿茶3g，共研细末撒于溃疡处。
　　(4)黄柏、黄芩、马齿苋各10克，煎水外洗。
　　(5)珍珠散适量撒布创面，每日一次。
　　(6)生肌散外用，适用于创面溃疡后期难愈者。

　　家庭自疗：

　　1、黑豆、甘草、赤皮葱、槐条各20g，水煎局部洗涤。红肿热痛者加用鲤鱼胆外搽。
　　2、溃疡口肉芽新鲜者，溃口掺生肌散；肉芽晦暗者用紫色疳疮膏外敷。
　　
　　相关中成药：龙胆泻肝丸，补中益气丸，知柏地黄丸。
　　
　　与梅毒、淋病一样，单用预防制剂(即弱蛋白银、甘汞软膏)而不使用阴茎套则是无效的。避免性混乱，对性混乱者进行检查并予以相应治疗是很重要的；患病治愈前绝对不能性交。