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1、ICU 的模式 ，ICU存在多种模式，如专科ICU或综合ICU；全时服务的ICU或部分时间服务的ICU。专科ICU往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；部分时间服务的ICU通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，种ICU可以减少ICU专业人员的配备。但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作为一个独立的专业，目前ICU更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。但在起步阶段，如果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务 ICU开始，或专科ICU作为综合ICU的补充。在我国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类ICU均有其合理存在的基础，很难而且也不应当强求某一固定模式。无论何种模式的ICU，必须是以实践危重病医学为己任，离开这一宗旨就不成其为ICU了。 2、人员训练 ICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神。在许多国家、医护人员在入岗前均需接受专业培训并取得资格证书。目前，不少SICU主要由麻醉医师管理，此与SICU．形成的历史和SICU内大量的处理与复苏、循环和呼吸的问题有关，而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，但并非由此即可以说麻醉医师完全可以胜任SICUI作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化ICU专家——intensivist已经出现，并承担ICU的重任。 3 、ICU的规模和建制 ICU的床位数一般约占医院总床位数的l％～2％，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。在一个ICU内，床位数以8～10张为宜，超过12张床位应另设 ICU，否则将影响其有效性。不管何种模式的ICU，做到“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是ICU追寻的目标，根据这个原则，病人与护士之比约为1：4．25。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致ICU质量下降。任何一个ICU都会遇到病人不平衡的问 题，普遍的看法并不主张在ICU病人暂不充足时将医护人员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。 4 、ICU的职责及与专科间的关系 专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助ICU的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，并向ICU医师提出要求和建议；ICU医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和支持。无论在任何时候，ICU医师请求专科会诊时，专科医师均应及时到场。对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事 事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是源于对ICU的功能缺乏了解。 5、ICU 收容指征 目前还没有十分具体的ICU收容指征，主要凭借医师的经验判断。毫无疑问，ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。而目前医学尚被认为不可救治的病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入ICU。强调此点将直接涉及资源使用的合理性和ICU利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从ICU获益的危重病人的收容和救治。 6、病人的收容与转出 任何需要进入ICU的病人原则上均应仅由ICU医师会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决定。反之，在ICU医师认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对ICU的收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障ICU有限的床位的正常周转和合理利用。 术 后 危 重 病 人 的 监 护 和 治 疗 Monitoring and Treatment of Postoperative Critical Patients 在现代外科领域里，几乎没有手术禁区，病损的器官可以通过手术切除或修复。然而，疾病所造成的生理紊乱却是一个较持久的过程，并不会由于成功的手术而被立即纠正。如果病人在患病前即有潜在的内脏器官功能损害，再加上手术和麻醉的打击，那么就很有可能使这类病人术后发生一系列严重的并发症，乃至威胁病人的生命。因此，对这类病人在术后实施严密的监护和精心的治疗是十分必要的。在有条件的地方，这个任务主要由外科ICU完成。无ICU的单位，即使在普通病房内，也应尽可能提供相似的条件。其基本原则，无论是ICU还是普通病房都是应当共同遵循的。 使用各种仪器对病人进行生理功能监测的结果是ICU内加强治疗的决策依据。由于现代科学技术的飞速发展和多学科的融合，新的仪器设备不断进入监测领域，这些设备集现代机械、电子、微机和传感技术于一体，必须做到完全熟练地掌握。 对检测结果的解释要全面合理，要充分考虑每项监测的局限性和制约因素，注意研究同一系统不同指标间和不同系统间的联系，防止片面性。例如，心、肺无论在解剖还是功能上都是联系十分密切的器官，当获得一份动脉血氧分压较低的报告时，所想到的除了肺功能损害以外，还应同时排除心排量下降的因素。当心、肺功能处于边缘状态时，即使肺功能没有进一步恶化，也可由心排量降低导致动脉血气结果不良，此与混合静脉血氧分压降低和肺内分流有关。疾病是个连续的病理过程，因此应强调作连续和动态地观察，孤立的、哪怕看来是“异常”的数据并不足以说明问题，突出的例证可见于循环压力监测。虽然人们为中心静脉压（ CVP）、右房压（ RAP）、肺动脉楔压（PAWP）等规定过一系列正常值，但仍不能根据一个偏高的CVP、RAP或PAWP数据就简单地判断为容量超负荷或心功能不全，因为危重病人通常伴有心血管系统顺应性下降，因此削弱了正常压力数值反映容量和心功状态的可靠性。这时，即使较低的容量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值，为了鉴别，必须进行连续动态的心率、压力和心排量等项监测，必要时还要辅以容量负荷试验。 要根据所获详实的监测资料制订出合理的治疗方案。在分析应用这些资料时，要辩证地而不是形而上学地，本质地而不是表面地看待病理状态下的机体变化。我们往往可以发现，在诸如心排量、氧耗、通气量、代谢等方面，许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反映，但同时也反 映了机体健全的适应和代偿能力。因此，对这种变化正确的做法是应予保护，而不是人为地压抑，强迫其返回“正常”，除非这种反应过于剧烈，并可能引起新的损伤。我们应该明确，所谓“正常值”仅可用于正常人，它并不能表示疾病状态下的正常反应，如果在严重疾病时，那些反映代偿机能的测量参数 仍显示为“正常”的话，则很可能表示病人的代偿机能不足，这才是真正值得忧虑的。另外，我们还应该了解，外科病人与内科病人不同，后者的器官衰竭往往是原发的；而前者往往是继发的，并主要是休克、容量不足，或严重感染的结果，因此预防是主要的治疗任务，这使得在输液、用药等方面对外科病 人通常要积极得多。 目前，生理监测尚存在一些新的问题，例如，一些较重要和精确的监测还不能做到完全无创，并有损伤组织和诱发感染的可能。因此，在进行任何一项有创监测前，均应权衡利弊，在不影响观察和治疗的前提下，尽可能采用简单的和无创的监测系统。此外，现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补 充，虽然它们可以发现许多人类用眼睛和其它感官所不能发现的东西，但有时仍不能取代传统的方法。例如，心脏瓣膜病变可以改变对血流动力学某些资料的解释；气胸可使休克难于复苏等。生理监测有时难以发现这些问题，然而却很容易被简单的物理检查所证实。总之，在我们充分肯定ICU和严密的生理监测的先进性和优越性的同时，也应看到其局限性和不足，做到扬长避短。事实上，尽管一些ICU拥有相同的仪器设备和医疗条件，但治疗结果却迎然不同，以致迄今仍然可以见到对ICU大相径庭的评价。 |
