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1 术前准备 1.1 病人准备 ①病人术前3天进无渣流质饮食。②术前2天预防性应用咖啡酸等止血药。此类药物具有降低血管通透性，提高凝血功能、缩短出血和凝血时间的作用。［1］③术前1天服缓泻剂。④术前3h清洁灌肠。术前做好病人的心理疏导，使病人以平稳的心态接受手术。 1.2 麻醉准备 骶骨肿瘤手术均采用全身低温麻醉和控制性降压。通常采用冰浴法和变温毯法。①冰浴法术前在手术床面自下而上铺电热毯、中单、毛巾被、橡皮袋、中单。②变温毯法只铺变温毯和中单。麻醉后行桡动脉穿刺和锁骨下静脉穿刺，监测病人平均动脉压和中心静脉压的变化，为术中降压提供可靠的依据。术中微量泵静注硝普钠或酚妥拉明控制降压。 1.3 体位准备 为兼顾术中显露处理肿瘤血管(前路)，切除骶骨肿瘤的血供(后路)，病人右侧卧位，肩下垫40cm×25cm×25cm的软枕，双上肢平行置于托手架上，下腹部不做任何固定。消毒时先将病人侧俯卧位消毒背部皮肤至右侧的腋中线，上至肩胛下角，铺无菌中单；然后病人平卧消毒腹部皮肤至右侧的腋前线，上至乳头线，铺无菌中单；再消毒左下肢后用无菌袜套包裹。手术时先将病人腋下的软枕向前移动10cm，使病人倾斜45°仰卧位，行前路手术；腹主动脉阻断后，再将软枕及病人向后移动20cm，使病人向前倾斜，取45°俯卧位，行后路手术。种根据手术的不同阶段而采取不同体位的方法，既可以使术野清晰，暴露完全，又保证术野无菌。 2 术中配合 2.1 降温配合 降温前连接各种监护仪，电极用皮肤保护膜覆盖，以免浸水后脱落；冰浴时病人呈头高位，以免浸湿耳部，膝部垫高，以免因温度较低造成病人关节损伤。病人胸前及会阴处遮盖治疗巾，防止冰块直接接触皮肤而引起室颤。降温时先取小块冰在病人胸前擦试，观察病人对冷刺激的反应，病人有鸡皮疙瘩出现，证明麻醉深度不够，需加深麻醉；若病人无反应，则可降温。降温时将橡皮袋四周兜起，在病人四周放入冰水，由于病人身体大部分浸浴在冰水中，接触面积大，降温迅速，身体深部的温度开始下降缓慢，10min后下降迅速。体温下降与病人的胖瘦、体形及室温、麻醉的深度有关，因此应根据不同情况控制冰浴的时间。出浴后迅速用毛毯将水迹轻轻蘸干，避免损伤病人的皮肤。术中维持鼻咽温34℃。术中输入适量冷液体，有助于维持术中低温，如输入4℃的库血1 000 ml/h病人的体温可下降3～6℃。［2］术后复温时将液体和血液放入35℃水中加温，不可超过38℃，［3］以防发生溶血及输液反应。大量输库血后因滤器内的微聚物可阻塞血流，需及时更换输血器，监测PCT、BT、CT、血气及电解质。术后复温使用电热毯，最高温度不宜超过45℃，同时在病人腹股沟、腋下、颈静脉处使用热水袋加速复温，但应注意复温时因局部组织温度较低，末梢循环差，复温过快、过高均可使局部组织烫伤，甚至坏死。变温毯是通过水箱内循环水的温度和与病人体表接触，达到降温和复温的目的，降温、复温时均受到病人与变温毯接触面积大小的影响，故速度慢。 2.2 器械护士配合 骶骨肿瘤手术应备好开腹器械和脊椎器械。前路行左下腹斜切口，切开腹壁肌肉，沿腹膜及输尿管向右侧钝性剥离，显露左侧髂内动脉，10号线结扎，游离腹主动脉，套入阻断带备用；再结扎骶中动脉，游离肿瘤前面。后路自第5腰椎至尾骨处做“工”字形切口，切开皮肤、逐层剥离，显露骶椎棘突，咬骨钳去除骶椎棘突及椎板，显露骶管及骶神经，手术医生仔细分清每根神经，尽量保留双侧第3骶神经，以防病人术后大小便失禁，［4］其余神经若被肿瘤侵犯可连同肿瘤一并切除，骶骨残断表面用骨腊止血。器械护士需根据手术方法密切配合。 2.3 巡回护士配合 开放两条静脉通路，分别使用20号、16号套管针，保证术中及时输血、输液，密切观察病人的体温、血压及中心静脉压的变化。硝普钠剂量一般为每分钟0.5～0.8μg/kg，以血压降低控制在术前血压的30%～40%，［2］老人和有心血管疾病者应慎重，低血压时肾脏的有效循环血量减少，尿的形成减少，可能造成肾脏功能衰竭，为此应随时观察尿量，维持尿量每小时不少于0.5-1 ml/kg。［2］ 3 讨 论 3.1 正确的输血输液 骶骨肿瘤手术范围大，术中失血多，需输入大量的库血，可能引起诸多并发症，如枸橼酸中毒、低钙血症、酸碱平衡紊乱、高钾血症、传染性肝炎。又因库血中丧失血小板，大量输入易产生出血倾向，因此术前10天病人进行自体备血，术中行血液稀释时需维持血红蛋白在7或8 g以上。针对每个环节的护理措施是：台上应备好各种止血物品，如：止血敷料、明胶海绵、热盐水纱垫；术中密切观察尿量、尿色的变化，及时了解术中所用纱布的量，同麻醉医生一起估计病人的出入量，并相应调节输血、输液量的速度。 3.2 控制血压 术野积血可使病灶及周围的组织解剖关系辨认不清而增加手术的难度，因此减少术中失血，为手术提供便利的条件，保障病人的安全，是此类手术的关键问题之一。解决的手段主要是术中控制性降压，通常采用药物和吸入安氟醚使血压下降。在满足手术的前提下，防止血压下降过快，以维持有效组织灌注，肿瘤切除后应停止降压，使血压回升到原来水平，充分止血，以免术后继发出血。术后搬动病人时应注意观察病人的血压及引流袋的引流量，及时补充血容量。 李海燕（266003 青岛大学医学院附属医院手术室） 赵作雨（266003 青岛大学医学院附属医院手术室） 陈伯华（266003 青岛大学医学院附属医院骨科） |
