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1 巡回护士工作配合 1.1 环境准备：手术宜在大手术间进行，除设有C型臂和牵引床外，应有铅板屏障，麻醉机，各种监护仪，术中所需物品及抢救药品。术前检查各部件是否完好，药品是否齐全。 2.1.2 术前准备：建立静脉通道，协助麻醉师进行硬膜外麻醉。麻醉满意后，将移至牵引床上，协助手术医生摆好体位。患者平卧位，髋关节屈曲70～90°，小腿呈水平位。为防止骨折端旋转畸形，应使髂嵴，髌骨，第二趾在同一平面内。 1.3 防止电灼伤：牵引床多为金属结构，术中使用电灼时，如患者身体与金属部件接触，则会造成灼伤。因此，术前摆体位时，要反复检查，将身体与牵引床接触的部位用敷料隔开。 1.4 注意观察生命体征：本组病例多为急诊患者。由于致伤因素复杂，常合并其他部位损伤。腿部骨折因功能障碍明显，常吸引患者及抢救人员的注意力，而闭合性的颅脑、胸、腹部损伤容易漏诊。而一旦漏诊，极易发生生命危险。为了避免种情况发生，我们的经验是，患者进入手术室后，首先观察意识是否清晰，生命体征是否平衡，并检查身体其他部位是否有伤痕，尤其是胸腹部，检查化验结果，判定各器官功能情况，估计失血量，及时备血输血，术中行心电监护。保证手术万无一失。 1.5 防止脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征通常发生在严重创伤，特别是脂肪含量丰富的长管状骨骨折，临床表现以意识障碍，瘀斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫为特征。在因骨折而死亡的患者中，本病病理检查阳性率可高达90%～100%。临床上，在各类骨折中，本病平均发生率约占7%。在用髓内针治疗长管状骨骨折时，由于髓腔压力骤升，可使脂肪颗粒进入静脉。在本组病例中，虽然没有这种并发症出现，但我们曾在股骨干骨折中遇见过。由于本病非常凶险，没有特效治疗，仅能对症治疗和支持治疗，如能早期诊断，处理得当，可以降低病残率和病死率，因此，在手术过程中必须密切观察患者，如出现意识障碍，进行性血氧分压下降，皮肤出血点等症状体征，立即报告。 1.6 防止腓总神经损伤：小腿支架软敷料垫得是否合适，麻醉情况下长时间压迫，可造成腓总神经损伤，本组病例中即有一例发生这种情况。由于术中无菌单的覆盖，不能随时检查，因此，术前巡回护士应在小腿支架上多垫棉垫，并反复检查，确保安全。 1.7 防止感染：感染是手术失败的主要原因，感染控制不当可导致骨髓炎，严重者需截肢，甚至危及生命。开放骨折由于常伴有合并伤，局部和全身抵抗力差，更加容易感染。Charles.等报告用髓内针治疗胫骨骨折的感染率，在闭合性骨折和开放骨折Gustilo Ⅰ型中为1.8%,Gustilo Ⅱ型为3.8%，Gustilo Ⅲ型为9.5%。［2］本组病例中术后无一例发生感染，我们采取的措施是： (1)患者进入手术室，巡回护士建立静脉通道后，立即静脉输入抗生素，使术中患者体内的抗生素浓度始终维持在一定的水平。 (2)彻底清创，对开放骨折，除常规用新洁尔灭，双氧水浸泡伤口外，还用碘伏冲洗伤口，使伤口内的细菌数量降低到最低范围。 (3)杜绝术中增加感染机会的因素，如牵引床上的无菌单不易固定，加上术中骨折复位时反复牵拉，很容易滑脱，使手术床污染部分暴露。巡回护士要注意观察，一旦无菌单滑脱，立即更换。 2 手术步骤及器械护士配合 2.1 器械准备：除骨科基本器械外，另准备电钻及带锁髓内针相配套的专用器械一份，包括骨锥，插入手柄，近端瞄准器，远端瞄准器，打出器，可精确扩髓的不同直径的导杆，可曲杆髓腔锉等。 2.2 熟悉操作步骤，默契配合：本手术过程比较复杂，所用器械种类繁多，为了能更好地配合手术，要求护士熟悉手术步骤，熟练掌握各种器械的性能和用途，术中精神高度集中。 (1)由于器械种类繁多，术中台面极易混乱，反复寻找器械费时费力，影响手术进程。术中应铺置两个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置。不常用器械用无菌单覆盖，使用频率最高的器械单独放置，这样既能得心应手地使用，又能使大部分器械免受长时间空气中暴露。 (2)在髌骨韧带内侧作切口，分离皮下直达骨膜，打开胫骨近端的髓腔。此时注意及时传递刀、有齿镊、血管钳、电凝止血和干纱布拭血。 (3)将术前选择好的导针安在插入手柄上，插到骨折水平，将远近端骨折复位好后，将导针一直插到踝关节附近。用可变髓腔锉扩髓到预期内径。护士传递导针时，由于针体较长，易碰污染区，此时应使人员暂时躲避，小心呈递，以免因污染而重新消毒，延误手术进程。 (4)用试模测定胫骨峡部的内径，选择合适的髓内针，将髓内针打入髓腔。测定髓腔内径时，护士将试模按直径大小顺序排列，以便能及时呈递，同时向术者报出所呈递试膜的直径。插入髓内针时，护士如将打入器，瞄准器和髓内针同时安装在一起，可造成器械过长，传递很不方便，且易被污染。此时，护士可先将髓内针安装在瞄准器上，待髓内针的一部分插入胫骨髓腔内后，再给打入器接在瞄准器上。此时手术平面较高，术者操作时容易污染台面，护士应监督其动作，如有污染(如手术衣，器械，无菌单)，立即更换。 (5)锁定髓内针。护士应提前将钻头安装在电钻上，将六角改锥头安装在T型手柄上，便于手术使用。 (6)用C型臂进一步确定髓内针及螺丝钉的位置均满意后，可冲洗创面，关闭伤口。护士清点器械，清洁器械上的血迹，术后上油保养。 |
