二、临床依从性及其监测

二、临床依从性及其监测

　　（一）临床依从性的定义及其重要性

　　临床依从性（clinical compliance）是指执行医疗措施的程度，亦即患者执行医嘱的程度。

　　临床医生为了诊治病人的疾病，往往要给病人开出各种化验单、药物或一些治疗的处方即医嘱。患者能否及时得到正确的诊治，很大程度上取决于患者对执行医嘱的依从性的高低。病人如按医嘱执行，无疑对患者的病情会有所改善，但患者有时因样或那样原因未按医嘱行事，则会造成医生对病情诊断上的困难及影响治疗效果，为此要了解病人对医嘱的执行情况，分析未执行的原则，研究如何提高依从性，能及时解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。

　　（二）产生不依从性的可能原因

　　患者能完全按医嘱要求执行者称为依从性好，否则称为不依从性。

　　不依从可有各种表现，其中有些是因不可避免的客观原因造成，不依从性可分以下几种情况：

　　1.病人由于病情恶化需采取进一步的治疗措施，如改用其他药物或作手术治疗等改变原定治疗方案。

　　2.其他原因所造成的患者死亡。

　　3.病人因迁居，不能继续按某医生的治疗方案进行。

　　4.病人在就诊后，虽得到医生的处方，但因某种原因未能取药。

　　5.病人服药后，发现有腹泻、心悸、头昏等药物不良反应因而停药。

　　6.病人经短期治疗后，症状无明显改善，因而对治疗缺乏信心。

　　7.患者不愿意作为受试者，认为多次检查血液或服多种药物对本人健康没有好处，故不再按医嘱进行。

　　不依从的原因还有医疗服务方面的因素，如治疗措施过繁，患者年老、健忘，不知如何按时服药或作某种治疗需排队等候，占用患者太多时间，影响工作以及医务人员服务态度欠佳等，均会不同程度影响研究对象的依从性。

　　（三）临床依从性的监测

　　由于依从性在临床工作中的重要性，临床医生对自己所开医嘱在病人中的实际执行情况，以及对治疗效果的影响应有所记录，以便定期总结，改进提高。对临床依从性监测可以用以下方法。

　　1直接法　直接法是检测依从性的最基本方法，准确性高。可测定血或尿中所服药物及代谢产物来判断患者是否按规定用药。对不能直接测定原药物或代谢产物，可在原药中加入某种便于检测的指示剂（如维生素B₂和荧光素）供检测依从性用。

　　药物水平检测包括：①药物水平的检测；②药物代谢产物的检测；③标记物的检测。

　　前两者常常用生化方法来测定患者的血药浓度或者尿药（代谢产物）浓度以确定患者依从性。

　　目前直接法在临床上应用尚不普遍，这主要与检测方法不简便或所需费用较贵等有关。

　　2.间接法　通过面询病人、药片计数、防治效果三方面进行监测。

　　（1）直接询问病人：直接询问病人可了解研究对象的依从情况，发现问题及时改进。当试验对象复诊时，采取问卷的方式，测定患者的依从性，通常是可行的。约95％患者都能说真话，反映他们服药的真实情况。为防止病人不愿意承认他是低依从者，在询问时必须注意方式、方法和技巧，以获得真实情况。

　　询问依从性的问题要求简明、准确。如您服何种药物？剩了多少量？未服用的原因？在服药过程中是否有遗漏或停服，要求按实回答不能回避。

表6-4 依从性记录表

药物

处方量（片）

剩余量（片）

未服的原因

副作用

忘记

痊愈

其他

A

210

40

√

－

－

－

B

－

－

－

－

－

－

C

－

－

－

－

－

－

　　（2）药片计数：在研究对象每次接受询问时，比较病人瓶中实际剩下的药片数和应该剩余的药片数（可以从处方和用药时程推算出），以衡量病人服用的依从性。

（式6-4）

　　按上表结果可计算如下：

　　图6-2中黑点示意为若干高血压的病人，随着服用药物量的增加，血压降至正常的病人数渐增。图中所示，当服药量为处方量的80％时，大部分的病人血压已降至正常即达到治疗的目的。因此，可定服用处方量80％，为依从性高低的判断标准，服药量≥80％处方药量者为高依从性，否则为依从性胝。

图6－2　高血压的控制与服药量的关系示意图

（洪明晃等，1994）

　　药片计数法判断依从性高低，要求医师或药片计数者熟知每位患者的处方药量、服用方法及每次给药的日期。

　　药片计数法在临床实践、科研中是一种较常用的、可行的方法，尤其是计数结果比应有的多了时，能较准确地了解患者的依从性。但在下列情况下，药物计数可能过高估计患者依从性；①患者服用的药物可以与它人共享；②一次吞服不成功而消耗部分药物，此种情况多见于儿童服药；③将药物遗忘在它处，或对于那些不忠实的病人甚至可能将药物藏于某处或愿意扔掉。

图6-3 影响防治效果的因素

（洪明晃等，1994）

　　总的来说，药片计数法比直接询问法简单易行，所得结果也比直接询问法可靠。

　　（3）防治效果：研究对象的不依从可以导致防治措施无效，但光用防治效果来衡量依从性也是不够全面的，因为疾病的防治效果还受到其他因素的影响，如图6-3。

　　如Lowenthal等（1976）曾观察207例高血压病人接受噻嗪类利尿降压药治疗效果，观察血压控制和尿中噻嗪结果作为依从性的判断标准。

　　从表6-5可见，以尿噻嗪试验阳性作为依从性的判断标准，则依从组和不依从组中分别有44％和16％患者的高血压得到控制。但如以血压控制与否作为依从性判断标准，如与尿噻嗪试验相比，敏感度仅44％，而特异性为84％。因此，血压控制作为治疗效果以及作为依从性的衡量指标是不够敏感的。

表6-5 207例高血压病人的疗效与依从性

尿噻嗪试验

阳性

阴性

病例数

％

病例数

％

血压

　 得到控制

59

44

12

16 未得到控制

75

56

61

84

合计

134

100

73

100

　　Lowenthal，1976

　　（四）提高临床依从性的措施

　　1.要提高临床依从性，首先要做到以下几点：

　　（1）对所研究的疾病，诊断必须正确。

　　（2）所给予的防治措施应该是有效的，并且没有严重的不良反应。

　　（3）接受防治措施一定要坚持自愿而不能强迫。

　　2.提高临床依从性包括以下几项方面措施：

　　（1）使患者充分认识治疗的目的和意义，积极主动接受有效的治疗。

　　（2）改善医疗的各个环节：医师应向病人交待用药量、方法和次数、复诊时间以及可能的不良反应，尽量降低服药遗忘率。

　　（3）改善医疗服务质量，保持医师与病人间的良好关系，以提高病人的依从性。

　　（4）社会和家庭的督促和支持。