第三节椎管及其内容物

第三节　椎管及其内容物

　　脊柱的组成、连接和整体观已述于上册。为了解剖操作时剖取脊髓方便，在此仅对脊髓及其被膜作一扼要介绍。

　　椎管由24个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。内容脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜。

　　一、脊髓与脊神经根

　　脊髓为中枢神经的低级部分，为一前后稍扁的圆柱体。上端在枕骨大孔处与脑干的延髓连续，下端在成人平对第1腰椎体下缘，形成脊髓圆锥。从圆锥的尖端向下延伸，形成一条纤维组织的细丝，叫终丝。终丝在第2骶椎处穿过硬脊膜囊，继续向下终止在尾骨背面的骨膜。

　　脊髓各段的直径并不均匀。全长有两个膨大：颈膨大和腰膨大，支配上肢和下肢的神经在两个膨大处出入。脊髓表面有脊神经根的根丝附着。前外侧沟有前根根丝，为运动纤维；后外侧沟有后根根丝，为感觉纤维。前、后根在椎间孔处会合成脊神经出椎管，后根上有一膨大为脊神经节。腰骶部脊神经根在椎管内先向下行，围绕终丝构成马尾，然后再从相应椎骨下方的椎间孔或骶孔出椎管。

　　二、脊髓的被膜

　　脊髓的表面有三层被膜（图11-6），对脊髓起着营养、支持和保护作用。最外面一层为硬脊膜，向上附着于枕骨大孔边缘，与颅部硬脑膜相续，向下达第2骶椎，形成硬膜囊。再向尾侧硬膜包绕终丝表面，向下附着于尾骨背面。硬脊膜与椎骨骨膜之间的间隙为硬膜外腔，其中充满富于脂肪的疏松结缔组织，椎内静脉丛位于此腔内。腔内常为负压。

　　中层为蛛网膜，紧贴于硬脊膜的深面，由结缔组织构成，菲薄透明，无血管，向上直接延续为脑的蛛网膜，向下达第2骶椎平面。蛛网膜与其外面的硬脊膜之间有一潜在的腔隙，为硬膜下腔，内有少量液体。蛛网膜与其深面的软脊膜之间的腔隙叫做蛛网膜下腔。该腔向上经枕骨大孔与脑部的蛛网膜下腔相通，向下达第2骶椎高度。腔内充以脑脊液，脊髓和脊神经根皆浸于脑脊液中。由于脊髓的末端仅达第1腰椎高度，故第1腰椎至第2骶椎之间的蛛网膜下腔相对扩大，称为终池。终池内只有腰骶部脊神经根构成的马列尾和终丝。临床常在此进行腰椎穿刺。

图11-6　椎管及其内容物横断面（模式图）

　　软膜紧贴于脊髓的表面，为一层富于血管的结缔组织膜，故又称血管膜。在脊神经前、后根之间，软脊膜形成齿状韧带，其尖端附着于蛛网膜及硬脊膜，起固定脊髓的作用。脊髓的血管行于软膜内，并随软膜进入脊髓的沟裂中。

　　三、椎静脉丛

　　椎静脉丛（图11-7）可分为椎外和椎内静脉丛。椎外静脉丛位于椎管之外，前组在椎体的前方，后组在椎骨的后方。椎外静脉丛收集椎体和邻近肌的静脉，注入颈深静脉丛、肋间静脉、腰静脉和骶外侧静脉。这些静脉及交通支多无静脉瓣，可容许血液返流。椎内静脉丛位于椎管内，分布于椎骨骨膜与硬脊膜之间。前组在椎体后方和后纵韧带的两侧，大致为两条纵行的静脉丛，收集来自椎体的静脉；后组位于椎弓和黄韧带的深面。两侧之间有吻合支相连。椎内静脉丛收集脊髓、椎骨和韧带的静脉血，向上与颅内的枕窦、乙状窦、基底丛等有吻合，并与椎外静脉丛有广泛的交通。由椎静脉丛不仅沟通上、下腔静脉系，而且与颅内有直接交通，某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、肿瘤或寄生虫卵等，可不经肺循环而直接通过椎静脉丛侵入颅内。当咳嗽或呕吐时，腹内压突然增高，迫使下腔静脉不能如常受纳腹腔和盆腔的静脉血流，在些瞬间血流可经骶外侧静脉、腰静脉和肋间静脉返流，再经椎内静脉丛而注入上腔静脉。由于椎内静脉丛位于椎管内，环境恒定，因而不受腹压变化的影响。

　　[脊柱区的解剖步骤与方法]

　　1．将上肢解剖时已显露和切断的背部浅层肌整复原位，复习斜方肌、背阔肌、菱形肌的形态、起止和作用。在背阔肌前缘下部、腹外斜肌与髂嵴之间清理腰下三角，观察其组成。

图11-7　椎骨矢切示椎静脉丛

　　2．观察上、下后锯肌的起止。上后锯肌很薄，位于菱形肌深面；下后锯肌位于背阔肌深面、产前者略厚。在竖脊肌外缘与第12肋的夹角内清理腰上三角，观察其边界，注意下后锯肌是否参与其组成。然后沿脊柱棘突两旁纵行将二肌切断，翻向外侧。

　　3．清理项部斜方肌深面的头、颈夹肌和头半棘肌（后者止于枕骨上项线，位于头夹肌的深面）。在枕外隆凸旁开二指处，于头半棘肌表面解剖出枕动脉及枕大神经。

　　4．清理枕下三角。沿棘突两侧纵行切断头夹肌，向外翻开，再切断头半棘肌的上项线附着处，翻向下外，暴露并清理组成枕下三角各界的肌肉。由于枕下三角内结缔组织纤维坚韧，结成块状，神经血管穿行其中，清理时可先在三角内寻找枕下神经至椎枕肌的分支，逆行分离至其主干，并试在其深面在寰椎后弓上缘清理横行的椎动脉和枕大神经，然后清除结缔组织。

　　5．分离并观察腰背筋膜及竖脊肌。纵行切开腰背筋膜后层。观察腰背筋膜的附着。在腰部于竖脊肌的外缘，用刀柄插入竖脊肌的深面，将该肌外缘推向内侧，观察腰背筋膜前、后两层的会合情况。暴露竖脊肌全长，将竖脊肌分离为外侧的髂肋肌、中间的最长肌和内侧的棘肌三部，观察其起止概况。

　　6．切除椎板，观察硬膜外腔。从项部向下至骶部逐步清除附着在棘突上的肌肉，并向外侧翻起，暴露脊柱的后面，然后在棘突旁2厘米处用钢锯上下方向锯拉，将椎板锯断。用咬骨钳将骶管后壁除去，再于第2颈椎、第5颈椎下缘分别横断韧带，移去椎管后壁，即暴露硬膜外腔。腔中充满脂肪性疏松结缔组织、椎内静脉丛等。静脉丛可能因未注射颜色不看出。清除椎管内硬膜外腔中的疏松结缔组织，观察硬脊膜。在第2骶椎水平以下它构成一个细的纤维索，包绕在终丝的周围。

　　7．解剖和观察脊髓的被膜。沿硬脊膜后方正中线纵行剖开硬脊膜，并向两侧翻起，即可看到薄而透明的蛛网膜。在活体上该膜贴近硬脊膜，两者之间只有潜在的硬膜下腔，但在尸体由于脑脊液已消失，因而它不与硬脊膜紧贴，而与深面的软脊膜贴近。再纵行切开蛛网膜，观察软脊膜。软脊膜与脊髓愈合在一起，故不能将它们分开。软脊膜与蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔，此腔向上与颅内的同名腔相通，向下扩大形成终池。池的下端终止于第2骶椎水平。在脊神经前、后根之间，可见软膜向外方突起顶着蛛网膜，形成尖端附着于硬脊膜的齿状韧带。

　　8．观察脊髓的外形。注意颈、腰膨大和脊髓圆锥的位置。观察脊神经前根、后根和脊神经节。观察第2腰椎水平以下的终丝及其周围由脊神经根构成的马尾。

　　9．摘取脊髓。逐一从椎间孔处将全部脊神经剪断，将脊髓连同其被膜从椎管内取出、保存，留待学习《神经解剖学》时使用。