第三节颅顶部

第三节　颅顶部

　　一、额顶枕区

　　颅顶部前起眶上缘，后抵上项线和枕外隆凸，两侧借上颞线与颞区分界。

　　1．层次：覆盖此区的软组织，由浅入深可分为（图10-11）

　　皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及额枕肌、腱膜下组织和颅骨外膜等5层。其中浅部的三层紧密相连，不易分开，故总称为头皮。

　　（一）皮肤：此区皮肤厚而致密，内含大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易发生疖肿或皮脂腺囊肿。血管和淋巴管也极为丰富，外伤时出血多，但创口愈合较快。

　　（二）浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，结缔组织形成许多垂直的小梁并将脂肪组织分成小格，小格内有血管和神经等。故浅筋膜内有感染时，渗出物多限于局部，不易扩散，神经末梢易受压而产生剧烈疼痛。在创伤时血管断端不易收缩，故须加压止血或缝合止血。

　　（三）帽状腱膜与额枕肌：腱膜坚韧致密，前续额腹，后连枕腹。两侧逐渐变薄续于颞筋膜浅层，头皮横向裂伤伤及腱膜时，由于额腹和枕腹收缩的牵张，创口裂开。缝合头皮时须先将腱膜缝好，以减少皮肤的张力，利于创口的愈合。

图10-11　颅顶层次（额状断面）

　　（四）腱膜下疏松组织：是帽状腱膜与颅骨膜之间的疏松组织层，又称腱膜下间隙。此间隙在颅顶部范围很广，向前达眶部，后达上顶线。间隙内有若干导管与颅内静脉窦相通，故发生感染时，可经导血管向颅内扩散。此隙出血时，常形成较大的血肿，其瘀斑可出现在上眼睑皮下。

　　（五）颅骨外膜：薄而致密，与各块骨间借结缔组织相连，故手术时较易剥离，但在骨缝处与缝间韧带愈合紧密，故骨膜下血肿仅限于一块颅骨的范围，很容易与帽状腱膜下血肿鉴别。

　　2．颅顶部的血管和神经（图10-12）

　　浅筋膜内的血管和神经按其位置可分为前、外侧和后三组。

　　（一）前组：距正中线2厘米处有滑车动、静及滑车神经。距正中线约2.5厘米处有眶上动、静脉和眶上神经。滑车上动脉和眶上动脉都是眼动脉的分支，前者由额切迹至额部，后者经眶上孔（切迹）到达额部。滑车上神经和眶上神经都是三叉神经眼神经的分支。三叉神经痛可在眶上缘内、中1/3交界处出现压痛。

　　（二）外侧组：包括耳前和耳后两组。耳前组有颞浅动、静脉及其伴行的耳颞神经；耳后组包括耳后动、静脉及面神经的耳后支、颈丛的耳大神经后支和枕小神经。

图10-12　颅顶部的血管、神经

　　（三）后组：枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。

　　枕大神经为第二颈神经的后支，穿过项深部肌群后，大上项线平面距正中线2厘米处穿斜方肌腱膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处向两侧约2厘米处进行。

　　颅顶的神经走行在皮下组织中而且分布互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，应当将神经阻滞的范围扩大。

　　颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块断裂时也不易坏死。由于血管神经从四周向颅顶走行，开颅手术而作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方。皮瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养，而作一般切口则应呈放射状，以免损伤血管和神经。

　　颅顶的静脉也位于皮下组织内，广泛吻合形成静脉网，主干与同名动脉伴行，额外侧静脉和额内侧静脉向下回流至内眦静脉，再入面前静脉。内眦静脉可借眼上静脉与颅内的海绵窦相交通。

　　颞浅静脉向下与上颌静脉合成面后静脉，面后静脉也可通过上颌静脉经翼丛而与颅内静脉窦相交通。

　　耳后静脉与枕静脉都回流到颈外静脉。

　　颅顶部的淋巴管我注入头颈交界处呈环形排列的淋巴结，如枕淋巴结、乳突淋巴结、腮腺淋巴结和下颌下淋巴结等，它们的输出管注入颈浅淋巴结和颈深淋巴结。

　　二、颞区

　　颞区位于颅顶的两侧。其上界为上颞线；下界为颧弓上缘；前界为颧骨的额突和额骨的颧突；后方为上颞线的后下段。

　　层次 由浅入深分为皮肤、浅筋膜、颞筋膜浅层和深层、颞肌及颅骨外膜。

　　（一）皮肤 此区皮肤移动性大，无论纵行或横行切口，皆易缝合，愈合后瘢痕也不明显。

　　（二）浅筋膜 含脂肪组织较少，上方与颅顶浅筋膜相连，下方续于面部浅筋膜，内有血管和神经，分为耳前、后组（已述于上节）。

　　（三）颞筋膜 temporal fascia

　　起于上颞线，向下分为浅、深两层，浅层止于颧弓的浅面；深层止于颧弓的深面。

　　（四）颞肌此肌为咀嚼肌之一，为扇形肌起自下颞线和颞筋膜深层的深面，前部肌纤维向下，后部肌纤维向前行，肌腱止于下颌骨冠突及其内侧面。

　　（五）骨膜 较薄，紧贴颞骨表面，剥离困难，因此，很少发生骨膜下血肿。在骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织称颞间隙。

　　[颅顶部的解剖步骤与方法]

　　1．切口和翻皮瓣

　　在颅顶部略偏中点前方做十字切口，各线约长5厘米。将皮肤及浅筋膜做一层向四周翻开，注意浅筋膜与其深面的帽状腱膜层愈合甚紧。

　　2．清理额腹及帽状腱膜

　　皮下组织的深面，即为帽状腱膜和部分额肌，清理时刀锋应与肌纤维平行。

　　3．探查帽状腱膜下隙

　　将帽状腱膜切开一个小口，将刀柄插入腱膜深面，并向周围拨动，以验证腱膜下存在一个疏松的潜在间隙。

　　4．剥离颅骨外膜

　　将帽状腱膜切除一小块，暴露其深面的腱膜下组织，再深面即为颅骨外膜，将颅骨外膜翻起，审视其与颅骨的结合情况。