第二节惊厥

第二节　惊厥

　　惊厥(Con Vulsion)是小儿常见的急诊，尤多见于婴幼儿。由于多种原因使脑神经功能紊乱所致。表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍。小儿惊厥的发病率很高，据统计6岁以下小儿惊厥的发生率约为成人的10～15倍，约5～6%的小儿曾有过一次或多次惊厥。其原因为：婴幼儿大脑皮层发育未臻完善，因而分析鉴别及抑制功能较差；神经髓鞘未完全形成，绝缘和保护作用差，受刺激后，兴奋冲动易于泛化；免疫功能低下，易感染而致惊厥；血脑屏障功能差，各种毒素容易透入脑组织；某些特殊疾病如产伤、脑发育缺陷和先天性代谢异常等较常见，些都是造成婴幼儿期惊厥发生率高的原因。惊厥频繁发作或持续状态危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康。

　　一、病因分类见表9-1

表9-1　惊厥常见病因

颅内

颅 热性惊厥 病毒：乙脑、病毒性脑炎
细菌、流脑、化脑、结核性
脑炎、脑脓肿
霉菌：新型隐球菌脑膜炎
其它：弓形体病、脑型疟疾等 高热惊厥
中毒性脑病：中毒型痢疾、重症肺炎、败血
症、百日咳 无热性惊厥 新生儿产伤
颅内出血
颅脑发育缺陷：脑积水、脑性瘫痪
新生儿胆红素脑病
癫痫、婴儿痉挛症
中枢神经系统疾病后遗症
颅内占位性病变
颅脑损伤
脑水肿 代谢紊乱：低血钙、低血镁、低血糖、低血钠、高血钠、维生素B₆缺乏或依赖症
中毒：食物中毒
药物中毒
农药中毒
其它化学物质中毒
遗传代谢病：苯丙酮尿症、高雪氏病、尼曼匹克
氏病等
高血压脑病
心脏疾患：阿-斯综合征、法鲁四联症漏斗部痉挛。

　　二、临床表现

　　惊厥发作前少数可有先兆。如在问诊或体检时，见到下列临床征象的任何一项，应警惕惊厥的发作：极度烦躁或不时“惊跳”，精神紧张；神情惊恐，四肢肌张力突然增加；呼吸突然急促、暂停或不规律（新生儿尤须注意）；体温骤升，面色剧变；瞳孔大小不等；边缘不齐。多数为骤然发作。典型者为突然意识丧失或跌倒，两眼上翻或凝视、斜视，头向后仰或转向一侧，口吐白沫，牙关紧闭，面部、四肢呈强直性或阵挛性抽搐伴有呼吸屏气，紫绀，大小便失禁，经数秒、数分或十数分钟后惊厥停止，进入昏睡状态。在发作时或发作后不久检查，可见瞳孔散大、对光反应迟钝，病理反射阳性等体征，发作停止后不久意识恢复。低钙血症抽搐时，患儿可意识清楚。若意识尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态者，提示病情严重，可因脑水肿、呼吸衰竭而死亡。如限局性抽搐部位恒定，常有定位意义。部分病例，仅有口角、眼角轻微抽动，或一肢体抽动或两侧肢体交替抽动。新生儿惊厥表现为全身性抽动者不多，常表现为呼吸节律不整或暂停，阵发性青紫或苍白，两眼凝视，眼球震颤，眨眼动作或吸吮、咀嚼动作等。发作持续时间不一有时很暂短，须仔细观察才能做出正确诊断。

　　引起惊厥的几种常见疾病的临床特点：

　　（一）高热惊厥：上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎及传染病早期等急性感染性疾病高热时，中枢兴奋性增高，神经功能紊乱而致的惊厥，谓之高热惊厥。其发生率很高，据调查5-8%的小儿曾发生过高热惊厥，占儿童期惊厥原因的30%。其特点是：①好发年龄为6月至3岁，3岁后发作频数减低，6月以下、6岁以上极少发生；②上感引起者占60%，常在病初体温急剧升高时发生，体温常达39～40℃以上，体温愈高抽搐的机会愈多；③全身性抽搐伴有意识障碍，但惊止后，意识很快恢复；④在一次发热性疾病中，一般只发作1次，很少发作2次以上；⑤抽搐时间短暂，数秒至数分钟，一般不超过5-10分钟；⑥神经系统检查为阴性，脑脊液检查除压力增高，无异常发现；⑦发作后1-2周做脑电图检查为正常；⑧可追询到既往高热惊厥史和家族遗传史；⑨预后多良好，少数可转变为癫痫（1-3%）。高热惊厥可分为单纯性（良性）与复杂性（非良性）两类，它们之间的区别见表9-2。

表9-2　单纯性和复杂性高热惊厥的区别

特 点

单纯性高热惊厥

复杂性高热惊厥 神经系统疾病史

发作时的体温

惊厥发作类型

惊厥持续时间

惊厥次数

神经系统检查

脑电图

预后 6个月－6岁

无

病初体温骤升时,多在38℃以上

一般为全身性，对称性

短’数秒至数分，极少超过10分钟

少，一次疾病中大多仅一次

正常

热退1-2周后正常

良好 任何年龄

可有如外伤、窒息、中毒等

低热也可发生

可为一侧性、限局性

长，可超过10-20分钟

多，反复发作

可不正常，如病理征，颅神经麻痹，偏瘫等

热退1-2周后仍可异常

差，反复发作，癫痫、智能或行为异常等

　　（二）颅内感染　可由细菌、病毒、霉菌等侵入中枢神经系统，引起脑膜和脑实质的损害及脑水肿。流行性脑脊髓膜炎常见于冬春季，乙型脑炎多见于夏秋季，而病毒性（散发性）脑炎及结核性脑膜炎常年散发，脑脓肿通常有如中耳炎、败血症及紫绀型先心病等前驱病。颅内感染患儿有发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥及昏迷，常有脑膜刺激征和锥体束病理征出现。脑脊液检查对流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、病毒性（散发性）脑炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎具有诊断价值。脑脓肿者常有急性感染的症状和体征，颅内高压及定位体征，作头颅CT检查可明确诊断，并可确定部位与大小。

　　（三）中毒性脑病　是婴幼儿时期比较常见的中枢神经系统病变，其主要临床表现是在原发病的过程中，突然出现的中枢神经系统症状。原发病常为败血症、中毒性菌痢、重症肺炎、伤寒、白喉、百日咳等。发病机制不明，脑部病变不是病原体直接侵入中枢神经系统所致。可能是由于病原体产生的毒素直接损害中枢神经系统或机体对感染毒素的一种过敏反应。另外，机体的自体免疫，脑组织缺氧或体液代谢紊乱亦与之有关。病理改变：脑实质有充血、水肿、广泛的小出血点，少数病例有脑小血管损害，无明显炎病表现。临床上常在原发病加剧的基础上，出现急性脑损害，主要表现酷似脑炎如高热、头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、惊厥、昏迷等。脑膜刺激征阳性，神经系统无定位症状。脑脊液检查除压力稍高，有时蛋白稍增外，无其它异常。轻者脑症状于24小时内消失，无后遗症；严重者抽搐频繁，昏迷可持续数日甚或数月，发生去脑强直、角弓反张、呼吸不规则，甚至危及生命。幸存者常遗留智力减退、肢体强直性瘫痪、耳聋、失明等后遗症。

　　（四）婴儿痉挛症　是小儿癫痫全身性发作的一种特殊类型。病因复杂，部分病例可以是产伤、脑缺氧、苯丙酮尿症、各种颅内炎症以及先天性代谢或发育异常等引起。临床特点：①典型发作为头与躯干急骤前屈，上肢前伸，然后屈曲内收，下肢屈曲偶或直伸，伴短暂意识丧失。少数为突然点头样抽搐，或头向后仰，身体后曲呈角弓反张状；②每次抽搐持续1-2秒钟，经数秒缓解，再次抽搐，往往呈一连串发作；③常在入睡前或刚睡醒时发病，每日数次，数十次，甚至上百次，亦可数日1次，发作停止时往往喊叫一声；④多在1岁以内发病，3-7月发病最多，随着年龄增长，发作渐减少；⑤多数病例伴有明显的智能迟缓，发育落后；⑥脑电图示高峰节律失常，棘波、慢波混杂出现，波幅高；⑦使用ACTH或肾上腺皮质激素治疗，可控制或减轻发作，脑电图恢复正常。

　　（五）低血糖症　是指由于某些原因，血中葡萄糖含量降低所致的临床表现。其临床特点：①病前多有吐泻、饥饿、疾病、感染等前驱症；②常在清晨早餐前发病，其表现为恶心呕吐、面色苍白、口渴多汗、疲乏、头晕、心慌、嗜睡甚至惊厥、脉搏细速、血压下降。较大儿童有饥饿感和上腹部不适；新生儿常为精神淡漠，发作性呼吸暂停，体温不升与惊厥等；③空腹血糖测定：婴儿与儿童<(40mg /dl)，足月新生儿≤(30mg/dl)，未成熟儿≤(20mg/dl)。但惊厥可使血糖上升，故血糖测定正常，并不能排除低血糖诊断；④以50%或25%葡萄糖液1-2ml/kg/次，静脉注射，轻者口服糖水能控制症状，疗效迅速。严重低血糖可造成永久性脑损害，其结果为智力障碍及反复惊厥发作。

　　（六）低镁血症　镁的生理作用是维持神经肌肉的正常应激性；抑制神经肌肉接头和交感神经节的乙酰碱释放；对神经系统有镇静作用。当血镁降低时神经肌肉兴奋性及应激性增强。诊断依据为：①有缺镁的病史，如长期厌食、呕吐、腹泻、胃肠引流或长期输液无镁补充或各种原因的多尿，甲状旁腺功能不足等；②神经肌肉兴奋性增强的表现，如对光、声、机械刺激敏感，Chvostek氏征、Trousseau氏征试验阳性，情绪激动，肌肉震颤或抽动，心动过速，惊厥等；③血镁低于0.75毫摩尔/升即1.5毫当量/升（正常值0.75～1.25毫摩尔/升即1.5～2.5毫当量/升）。镁负荷试验：静滴硫酸镁0.25毫摩尔/kg(即0.5毫当量/kg)，若24小时尿镁排泄量少于输入量的20%；④使用25%硫酸镁0.1～0.2毫升/kg肌注治疗有效。钙和镁的生理功能基本相同，二者可能是竞争的，钙能促进镁的排泄，故治疗期间最好不用维生素D和钙剂，否则影响疗效。

　　（七）中毒小儿中毒常属意外，多系好奇、无知或家长、保育人员看管疏忽而误服药物，毒物及误食毒果等所致。常见原因如下：①进食有毒动、植物，如河豚、白果、木薯、桃仁、杏仁、毒蕈及喷洒了农药和瓜果、蔬菜、采食野果－蓖麻子、曼陀罗等；②药品或毒物保管不严，误服中毒，如误服杀鼠药（安妥、磷化锌）、氨茶碱、避孕药甚或误服煤油、汽油等；③食物处理不当而产生毒性，进食过量而致中毒；如喝变质奶类，食用未剔除芽的马铃薯或未煮熟的云豆角等；④错用或误用药物和有毒物，如医务人员或家长取错药品，用错剂量，使用较大剂量的阿托品、异菸肼或亚硝酸盐误当食盐使用；⑤其它如用有机磷（敌敌畏、敌百虫），有机氯（DDT、六六六）喷洒房间或衣被灭蚊蝇，灭蚤虱。寒冷季节用煤、木炭取暖，不注意通风而CO中毒等。上述中毒均可引起阵发性或强直性惊厥，且常伴昏迷，发绀，呼吸异常等症状，必须提高警惕，及时诊治。

　　（八）低钙血症见“维生素D缺乏性手足搐搐症”节。

　　三、诊断步骤

　　惊厥的诊断，关键在于寻找病因。因此在进行急救的同时，应详细采集病史，观察临床表现并细致的体格检查。根据线索再选做必要的辅助检查，多可做出病因诊断。现将其诊断要点介绍如下：

　　（一）年龄

　　由于不同年龄发生惊厥原因不同，故寻找病因时要考虑到年龄。

　　新生儿期：产伤、窒息、颅内出血、败血症、脑膜炎、破伤风和胆红素脑病多见。有时也应考虑到脑发育缺陷、代谢异常、巨细胞包涵体病及弓形体病等。

　　婴幼儿期：高热惊厥、中毒性脑病、颅内感染、手足搐搦症、婴儿痉挛症多见。有时也应注意到脑发育缺陷、脑损伤后遗症、药物中毒、低血糖症等。

　　年长儿：中毒性脑病、颅内感染、癫痫、中毒多见。有时须注意颅内占位性病变和高血压脑病等。

　　（二）季节

　　某些传染病的发生具有明显的季节性。冬春季应注意流行性脑脊髓膜炎及其他呼吸道传染病，夏秋季应多考虑乙型脑炎及肠道传染病如菌痢、伤寒等。冬末春初时易发生维生素D缺乏性手足搐搦症及CO中毒。白果、桃仁、苦杏仁中毒都具有一定季节性。

　　（三）病史

　　有无发热　有热惊厥多为感染所致，应详细询问传染病接触史及当地的流行情况。个别非感染惊厥有时亦可发热如持续癫痫、白果中毒等。无热惊厥大多为非感染性，应详询出生史、喂养史、智力与体格发育情况，既往类似发作史和误服有毒物质史及或脑外伤史。但严重感染在反应性差的小儿（尤其新生儿）可无发热，有时甚至体温上升。

　　伴随症状　头痛、呕吐、咳嗽、胸痛、腹泻、大小便情况、意识障碍等。

　　（四）体检

　　惊厥发作时，应进行紧急止惊，同时注意观察抽搐情况及重点查体。待惊厥停止后进行全面体检。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脉搏、肌张力，皮疹和瘀点。重点检查神经系统，注意有无定位体征，脑膜刺激征和病理反射。此外，应注意心音、心律、杂音及肺部罗音，肝脾大小，血压高低。婴幼儿应检查前囟门、颅骨缝，必要时做眼底检查。

　　（五）辅助检查

　　根据病史、体检及其它线索，选择性地进行实验室及其它辅助检查。

　　1．血、尿、粪常规　周围血象中白细胞显著增多，中性粒细胞百分数增高常提示细菌性感染；原始幼稚细胞增多，注意脑膜白血病的可能；疑为肠炎、菌痢时、送粪便镜检和培养（必要时冷生理盐水灌肠留取粪便标本）；疑泌尿道疾病者，送尿检查和必要时送尿培养。

　　2．血、尿特殊检查　疑苯丙酮尿症时，可做尿三氯化铁试验，或测定血苯丙氨酸含量。

　　3．血液生化检查　疑有低血糖、低钙血症、低镁血症或其它电解质紊乱时，需选作血糖、血钙、血镁、血钠、尿素氮及肌酐等测定。

　　4．脑脊液检查　疑颅内感染者可作常规、生化，必要时作涂片染色和培养。

　　5．心电图与脑电图检查　怀疑心源性惊厥者可选做心电图。疑有婴儿痉挛症及其它型癫痫或脑占位性病变可作脑电图，有助于诊断。

　　6．其他检查　疑颅内出血、占位性病变和颅脑畸形者，可选作气脑选影、脑血管造影、头颅CT等检查。

　　四、治疗

　　（一）急救措施

　　1．一般处理

　　⑴保持呼吸道通畅、防止窒息。抽搐时，应平卧，头转向一侧，及时清除口、鼻、咽喉内的分泌物或呕吐物，以防吸入气管而发生窒息。一旦发生窒息，除清除分泌物或呕吐物外，要立即行人工呼吸，口对口呼吸，必要时做气管切开。

　　⑵防止意外损伤　为防止舌咬伤，可用纱布裹好的压舌板置上下磨牙间。若牙关紧闭，不要强行挠开。为防止掉床跌伤，需有人守护或加用护栏。

　　⑶防止缺氧性脑损伤　立即给予氧气吸入，必要时可用如ATP、辅酶A等脑细胞营养药物，或可醒后喂予糖水，以防低血糖损伤脑细胞。

　　2．控制惊厥

　　⑴针刺　常用穴位为人中、合谷、涌泉、百会、十宣、内关等，需强刺激，必要时可留针。

　　⑵止痉剂：①定安　常为首选药物，按0.2～0.3mg/kg/次静脉缓注（原药不稀释，速度为1mg/分），作用快，1～3分钟可生效，有时用药后数秒钟止痉。但作用时间短，必要时20分钟后重复用一次，一日可重复3-4次。注意一次最大量儿童不超过10mg婴儿不超过3mg。有抑制呼吸、心跳和降低血压之弊，曾用过巴比妥药物者，尤须注意。②苯巴比妥钠按5～10mg/kg/次，肌注。为控制惊厥的基本药物，但效果较慢，注入后20～60分钟才能在脑内达到药物浓度的高峰，故不能使惊厥立即发作停止。但维持时间长，在用安定等控制发作后，可用作维持治疗。巩固疗效。③副醛0.05～0.1mg/kg/次，稀释成5%溶液，静脉推注，或用0.2ml/kg/次（最大量不大于5ml/次）深部肌注，或用0.3ml/kg/次加等量生理盐水（1次不超过5ml）保留灌肠。本药安全效速，但对呼吸道有刺激，在肝脏解毒，故有肺炎与肝病者慎用。④10%水合氯醛本药作用较快，持续时间较短。0.4～0.6ml/kg/次加入1-2倍生理盐水灌肠或鼻饲，止惊快，必要时30分钟后重复一次。⑤氯丙嗪1-2mg/kg/次，肌注或缓慢静注，与非那更合用对高热惊厥效果更佳。但不宜用于癫痫患儿，否则影响病情观察和疾病诊断。⑥苯妥英钠安定注射无效者，可用该药，每次5～10mg/kg（原药不稀释，稀释后有结晶）静注，推注时间不短于10分钟。本药无抑制呼吸现象，但止痉作用缓慢，且有潜在的心律不齐危险。⑦异戊巴比妥钠（阿米妥钠）属于快速作用巴比妥类药物，在其他药物无效时可试用。由于本药有抑制呼吸作用，故小婴儿及呼衰者要慎用。剂量5mg/kg/次，肌注或静注。静注时用10%葡萄糖液稀释成1%溶液，以1ml/分速度静推，惊厥停止即中止注射。⑧硫贲妥钠遇有顽固抽搐不止者，可用硫贲采钠10-20mg/kg次，配成2.5%溶液，深部肌注或静脉缓注。但注意勿搬动头部，以免引起喉痉挛。

　　在使用镇静药物时，勿在短期内频繁轮用多种药物，或连续多次用同一止痉药物，以免发生中毒。

　　（二）对症处理

　　1．降温　高热者应用物理及药物等积极降温（详见高热节）。

　　2．治疗脑水肿　持续抽搐，视乳头水肿、瞳孔两侧不等，提示脑水肿。可用地塞米松0.2～0.4mg/kg/次，静注每6小时1次。同时给予20%甘露醇1-2g/kg/次快速静滴，每6-8小时1次。必要时可同时选用速尿，增强脱水效果。

　　3．维持水和电解质平衡　惊厥患儿无严重液体丢失时液体总量，按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m²体表面积，钠1-2mEq/kg，钾1.5mEq/kg补充，使患儿保持轻度脱水及血钠正常偏低状态，以利于控制脑水肿。

　　（三）病因治疗

　　1．感染性疾病　宜选用有效抗感染药物。
2．低钙血症　5%葡萄糖酸10-20ml静脉缓推，或用10%氯化钙5-10ml/次口服，连用7天。第三天可用维生素D。
3．低镁血症　25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天为一疗程。
4．低血糖症　50%葡萄糖液2ml/kg/次静注，并以10%葡萄糖液静滴，直至症状完全缓解。
5．维生素B₆缺乏症　可给予维生素B₆50-100mg静注或口服，惊厥可于数分钟后停止。
6．脑脓肿和脑肿瘤　应进行手术治疗，尽可能切除病灶。

　　（四）护理

　　⑴及时给予吸氧和采取必要措施防止窒息。
⑵专人守护，防止意外损伤。
⑶注意监护，详细记录呼吸、脉搏、血压、体温、精神、神志以及瞳孔变化和惊厥发作情况。
⑷高热者应及时松解衣裤以利散热并采用物理降温。
⑸供给充足的热量和水分，观察排泄物性状，注意留取标本，并及时送检。

　　（五）预防复发

　　凡遇到下列情况时，可考虑给予预防性抗惊厥药物：惊厥时间>30分钟；惊厥后1-2周脑电图异常；家族中有癫痫史的高热惊厥患儿；1年内高热惊厥>5次者。首选药物为苯巴比妥3～5mg/kg/日分二次口服，或全日量睡前一次口服，疗程为2年或最后1次惊厥后1年。