第七章病毒性心肌炎--第一节病毒性心肌炎

第七章　病毒性心肌炎

第一节　病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎（Viral MyoCarditis）是由多种病毒侵犯心脏，引起局灶性或弥温性心肌间质炎性渗出和心肌纤维变性、坏死或溶解的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。可导致心肌损伤、心功能障碍、心律失常和周身症状。可发生于任何年龄，近年来发生率有增多的趋势，是儿科常见的心脏疾病之一。临床上病性轻重悬殊，病程长短不等，预后大多良好。但少数可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死；也可病程迁延不愈，心脏肥大，遗有肌永久性损害，并由于免疫反应逐渐发展为心肌病。据全国九省市“病毒性心肌炎协作组”调查，其发病率占住院病儿总数的5.97%，占门诊病人总数的0.14%。

　　一、病因

　　（一）病原 近年来由于病毒学及免疫病理学的迅速发展，通过大量动物实验及临床观察，证明多种病毒皆可引起心肌炎。其中柯萨基病毒B₆（1～6型）最常见，其他如柯萨基病毒A、EcHo病毒、脊髓灰质炎病毒、流感及副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒及肝炎病毒等也可能致病。由于柯萨基病毒具有高度亲心肌性和流行性，据报导在很多原因不明的心肌炎和心包炎中，约39%系由柯萨基病毒B所致。

　　（二）条件因子　罹患病毒感染的机会很多，而多数不发生心肌炎，在一定条件下才发病。例如当机体由于继发细菌感染（特别是链球菌感染）、发热、缺氧、营养不良、接受类固醇或放射治疗等，而抵抗力低下时，可诱发发病。

　　二、发病机理

　　病毒性心肌炎的发病原理至今未完全了解，提出几种学说如下：

　　（一）病毒学说 一般认为在疾病早期，病毒可经由血流直接侵入心肌，并在心肌细胞内复制，致使心肌细胞发生代谢紊乱与营养障碍，而引起心肌细胞的溶解、坏死、水肿及血管内皮细胞肿胀与间质炎症反应。因从心肌炎的心肌组织中直接分离出病毒、电镜检查发现病毒颗粒，或应用荧光抗体染色技术证实特异性病毒抗原。

　　（二）免疫学说 疾病的后期，病毒多不活动，而由病毒或受损心肌作为抗 原，诱发体液及细胞免疫反应。此时病毒感染的全身症状基本消退，病毒分离已转阴性，才出现心脏受累的征象，符合变态反应性疾患的规律。在患者血中可测到抗 心肌抗体的增加，部分患者表现为慢性心肌炎，符合自身免疫反应。类病例的尸解中常可在心肌内发现免疫球蛋白（IgG）及补体（_β1C）的沉淀等，以上现象说明本病的发病机理有变态反应或自身免疫反应参与。

　　（三）生化机制 正常心肌代谢可产生高活性物质，即所谓活性氧：·O^-₂（超氧化物阴离子自由基）、·HO（羟氧自由基）、H₂O₂（过氧化氢）等。而正常心肌组织含有许多抗氧化物质：如SOD（超氧化物歧化酶）、CAT（过氧化氢酶）、GSH—PX（谷胱甘肽过氧化酶）、POD（过氧化酶）及维生素C、E和硒等，可以清除或协助清除活性氧，以保持活性氧的生成和清除的动态平衡，使心肌细胞免疫受活性氧损害和维持正常生理功能。当机体感染病毒或细菌时，中性粒细胞在吞噬微生物时耗量增加，发生“呼吸大爆发”产生大量超氧阴离子自由基。当心肌缺血、缺氧时，能量代谢障碍，ATP降解为次黄嘌呤，并在组织中堆积，同时黄嘌呤脱氢酶（D型）转化黄嘌呤氧化酶（O型），催化次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，产生氧自由基，同时免疫反应过程中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生超氧阴离自由基等，因此可能导致细胞内活性氧增多，引起心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、不饱和酯肪酸过氧化而损伤心肌。以上是自由基对心肌炎细胞损害作用的生化机制推测。最近研究发现病毒性心肌炎患者红细胞SOD急性期降低，血中脂质过氧化物（LPO）增高。而恢复期前者升高，后者降低，使用抗氧化剂治疗有一定效果。

　　三、病理

　　急性心肌炎病理改变轻重不等。轻者常以局灶性病变为主，而重者则多呈弥漫性病变。局灶性病变的心肌外观正常，而弥漫性者则心肌苍白、松软，心脏呈不同程度的扩大、增重。镜检可见病变部位的心肌纤维变性或断裂，心肌细胞溶解、水肿、坏死。间质有不同程度水肿以及淋巴细胞、单核细胞和少数多核细胞浸润。病变以左室及室间隔最显著，可波及心包、心内膜及传导系统。

　　慢性病例心脏扩大，心肌间质炎症浸润及心肌纤维化并有瘢痕组织形成，心内膜呈弥漫性或局恨性增厚，血管内皮肿胀等变化。

　　四、临床表现

　　病情轻重悬殊。轻症可无明显自觉症状，仅有心电图改变。重型可出现严重的心律紊乱、充血性心力衰、心源性休克，甚至个别患者因此而死亡。大约有1/3以上病例在发病前1～3周或发病同时呼吸道或消化道病毒感染，同时伴有发热、咳嗽、咽痛、周身不适、腹泻、皮疹等症状，继而出现心脏症状如年长儿常诉心悸、气短、胸，心前区不适或疼痛、疲乏感等。发病初期常有腹痛、纳差、恶心、呕吐、头晕、头痛等表现。三个月以内婴儿有拒乳、苍白、紫绀、四肢凉、两眼凝视等症状。心力衰竭者，呼吸急促、突然腹痛、紫绀、浮肿等；心源性休克者，烦燥不安。面色苍白、皮肤发花、四肢厥冷或末梢发绀等；发生窦性停搏或心室纤颤时可突然死亡；高度房室传导阻滞在心室自身节律未建立前，由于脑缺氧而引起抽搐，昏迷称心脑综合征。如病情拖延至慢性期。常表现为进行性充血心力衰竭、全心扩大，可伴有各种心律失常。

　　临床上常缺乏相应体征。多数心尖区第一音低钝。一般无器质性杂音，仅在胸前或心尖区闻及I～II级吹风样收缩期杂音。有时可闻及奔马律或心包摩擦音。心律失常多见如阵发性心动过速、异位搏动、心房纤颤、心室扑动、停搏等。严重者心脏扩大，脉细速，颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肺部罗音等；或面色苍白、四肢厥冷、皮肤发花、指（趾）紫绀、血压下降等。

　　五．辅助检查

　　（一）实验室检查

　　1.一般检查 白细胞总数1～2万之间，中性粒细胞偏高。积压沉、抗“O”大多数正常。

　　2.血清酶测定 肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（MB）、谷草转氨酶（COT）在病程早期可增高。超氧化歧化酶（SOD）急性期降低。

　　3.病毒分离 从心包、心肌或心内膜分离到病毒，或用免疫荧光抗 体检查找到心肌中有特异的病毒抗原，电镜检查心肌发现有病毒颗粒，可以确定诊断；咽洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒，同时结合恢复期血清中同型病毒中和抗体滴度较第1份血清升高或下降4倍以上，则有助于病原诊断。

　　4.抗体测定与病毒核酸检测 型物异性抗体，补体结合抗体的测定以及用分子杂交法或聚合酶链反应（PCR）检测心肌细胞内的病毒核酸也有助于病原诊断。部分病毒性心肌炎患者可有抗心肌抗体出现，一般于短期内恢复，如持续提高，表示心肌炎病变处于活动期。

　　（二）心电图检查

　　心电图在急性期有多变与易变的物点，对可疑病例应反复检查，以助诊断。其主要变化为ST-T改变，各种心律紊乱和传导阻滞：

　　1_．^ST-T段及QRS波的改变 ST段下降（心包积液时可见抬高），T波低平、双向或倒置。可有低电压，Q-T间期延长。大片心肌坏死时有宽大的Q波，类似心肌梗死。

　　2.心律紊乱 除窦性心动过速、窦性心动过缓外，可见各种早搏（房性、室性、结性）其中以室 性早搏多见。室上性或室性心动过速、心房扑动或颤动，室颤也可见。

　　3.传导阴滞 窦房、房室或室内传导阻滞颇为常见，其中以I～II度房室传导阻滞最多见。

　　恢复期以各种类型的早搏为多见。少数为慢性期病儿可有房室肥厚的改变。

　　（三）X线检查

　　心影正常或不同程度的增大，多数为轻度增大。若反复迁延不愈或合并心力衰竭，心脏扩大明显。后者可见心搏动减弱，伴肺淤血、肺水肿或胸腔少量积液。有心包炎时，有积液征。

　　（四）心内膜心肌活检（EMB）

　　心导管法心内膜心肌活检，在成人患者中早已开展，小儿患者仅是近年才有报导，为心肌炎诊断提供了病理学依据。据报导：①原因不明的心律失常、充血性心力衰竭患者，经EMB证明约40%为心肌炎；②临床表现和组织学相关性较差。原因是EMB取材很小且局限，以及取材时不一定是最佳机会；③EMB本身可导致心肌细胞收缩，而出现一些病理性伪迹。因此对于EMB活检病理无心肌炎表现者不一定代表心脏无心肌炎，此时临床医师不能忽视临床诊断。此项检杳一般医院尚难开展，不做为常规检查项目。

　　六、诊断要点

　　目前常用的诊断标准由九省市心肌炎协作组制订（1983年再次修订）。

　　（一）病原学诊断根据：

　　1.自患者心包穿剌液、心包、心肌、心内膜分离到病毒或特异性荧光抗体检查阳性。

　　2.自患儿粪便、咽拭子或血液分离出病毒，且在病的恢复期血清中同型病毒中和抗体滴度较第一份血清升高或下降4倍以上。

　　（二）临床诊断根据：

　　1.主要指标：

　　（1）急、慢性心功能不全或心脑综合征；

　　（2）有奔马律或心包炎表现；

　　（3）心脏扩大；

　　（4）心电图有明显心律失常或ST-T改变（除标准三导联外）连续三天以上或运动试验阳性。

　　2.次要指标：

　　（1）发病同时或1～3周前有过病毒感染。

　　（2）有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状，至少两种；婴儿可有拒食、紫绀、烦躁、双眼凝视等；新生儿可结合母亲流行病学史考虑诊断；

　　（3）心尖区第一心音明显低钝，或安静时有心动过速；

　　（4）心电图有轻度异常；

　　（5）病程早期可有血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶或乳酸脱氢酶增高（最好检查同功酶），病程中多有抗心肌抗体（AHA、HRA）增高。

　　（三）确诊条件：

　　必须除外其它原因引起的心血管疾病

　　1.具有主要指标2项或主要指标1项及次要指标2项者（至少包括一项心电图指标），可临床诊断为心肌炎。

　　2.同时具备病原学第1～2项之一者可诊断为病毒性心肌炎，在发生心肌炎同时或前1个月内，身体其它系统有明显的病毒感染，如无条件作病毒学检查，结合病史，临床上可考虑心肌炎亦系病毒引起。

　　3.凡不具血以上条件，但临床怀疑为心肌炎，可作为“疑似心肌炎”进行长期随诊，如有系统的动态变化，亦可考虑为心肌炎，或在随诊过程中除外。

　　（四）临型分型与分期

　　1.临床分型

　　（1）普通型（轻型）：症状轻、X线无明显改变，心电图仅表现窦性心动过速、过缓或ST-T改变。

　　（2）心律失常型：主要表现各种心律失常或传导阻滞。

　　（3）心衰型：表现进行性心力衰竭。

　　（4）心休型：病势凶猛，短期内出现面色苍白、发绀、多汗、肢凉、皮肤花斑、脉搏细弱，血压下降或不能测得。

　　（5）心脑型：心肌炎伴有神经症状如嗜睡、抽搐、脑膜剌激征阳性及及脑脊液改变。

　　2.临床分期

　　急性期：临床症状明显而多变，病程多在6个月内；

　　恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上；

　　迁延期：临床症状反复出现，心电图和X线迁延不愈，实验室检查有病情活动表现者，病程多在一年以上；

　　慢性期：进行性心脏增大或反复心力衰竭，病程在一年以上。

　　七、鉴别诊断

　　在考虑九省市心肌炎协作组制订的心肌炎诊断标准时，应首先除外其他疾患，包括风湿性心肌炎、中毒性心肌炎，结核性心包炎、先天性心脏病、胶元性疾病或代谢性疾病或代谢性疾病的心肌损害（包括维生素B₁缺乏症）原发性心肌病、先天必房室传导阻滞、高原性必脏病、克山病、川崎病、良性早搏和神经功能紊乱，电解质紊乱及药物等引起的心电图改变。现重点描述下列四种疾病的临床特点，以资鉴别：

　　（一）原发性心内膜弹力纤维增生症 相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。

　　（二）中毒性心肌炎 有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转 而逐淅恢复。使用吐根碱、锑剂等可引起心肌炎，随药物的减量或停用而逐渐好转或恢复。

　　（三）风湿性心脏炎 有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳性等链球菌感染的证据。

　　（四）克山病 相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，发病常在某一流行地区，有多发季节（如东北冬春季，西南夏季为多）及年龄物点（如东北青年妇女，西南2-5岁患儿）。心电图上以ST-T改变，右束支传导阻滞、低电压者为多见；心律失常心律多变、快变，心率明显增快或减慢为特点。X线检查心脏扩大较显著，搏动显著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常。急性期过后多数变为慢性。有时可因心脏中附壁血栓脱落而引起脑栓塞，发生抽搐或偏瘫。

　　八、治疗

　　（一）一般治疗

　　1.休息 休息相当重要。活动和疲劳可使病情加重.急性期就卧床休息到热退后3～4周,心影恢复正常,始能下床轻微活动.恢复期应继续限制活动，待病情稳定,再逐步增加活动量。病情较重,心脏增大者,卧床6个月左右,如心脏未明显缩小,应适当延长卧床时间.有心功能不全者,应绝对卧床休息,以减轻心脏负担,使心衰获得控制,心脏情况好转后,始能轻度活动.一般重症患儿需卧床休息半年以上;轻症患儿如仅有早搏等心律失常,则可适当缩短卧床休息时间。

　　2.抗生素 虽对引起心肌炎的病毒无直接作用，但因细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子，故在开始治疗时，均主张适当使用抗生素。一般 应用青霉肌注1～2周，以清除链球菌和其它敏感细菌。

　　3.保护心肌

　　（1）抗氧化剂的应用：①大剂量维生素C具有增加冠状血管血流量、心肌糖原、心肌收缩力、改善心功能、清除自由基，修复心肌损伤的作用。剂量为100～200mg/kg/日，溶于10～25%葡萄糖液10～30ml内静脉注射，每日1次，15～30天为一疗程；②维生素e 是机体重要的脂溶性抗氧化剂，主要分布于线粒体膜、内质网及浆膜上，在清除细胞内外自由基，抑制膜的脂质过氧化反应、保护细胞膜等方面起重要作用。剂量为100mg，一日三次口服；③辅酶Q₁₀有类似维生素E的抗氧化作用，能抑制生物膜的脂质过氧化反应，减少LPO生成，从而保护细胞膜及亚细胞成分。剂量为5mg，每日一次肌注，可连用1～3个月。

　　（2）营养心肌的药物：①能量合剂：三磷酸腺苷20mg、辅酶A50～100μ，维生素B₆100mg、细胞色素C15mg加入10～20%葡萄糖液100～250ml 静脉滴注，每日1次，10～30次为一疗程（细胞色素C使用前需做过敏试验）。②极化液：三磷酸腺苷20mg、辅酶A50～100μ普通胰岛素4～6μ、10%氯化钾5～8ml，溶于5～10%葡萄糖液250ml内静脉滴注，每日一次，10～30次为疗程。

　　以上药物具有加强心肌营养，改善心肌功能，对心肌损伤有修复作用。

　　（二）肾上腺皮质激素的应用

　　关于皮质激素的应用目前尚有争论，多数认为：病程早期（即发病18天内）及轻症病例则不必使用；病情严重如心脑综合征、心源性休克、II度以上房室传导阻滞、严重心力衰竭等应立即使用，剂量宜大，病情缓解减量停药；反复发作或病情迁延者，可能与自身免疫有关，故主张使用，一般病例口服强的松1～1.5mg/kg/d，3～4周，症状缓解逐渐减量、停药；严重病例使用氢化考的松8～12mg/kg/d或地塞米松0.2～0.4mg/kg/d静脉滴注。

　　（三）控制心力衰竭

　　心肌炎时，心肌对洋地黄敏感性增高，耐受性差，易发生中毒，宜选用收效迅速及排泄快的制剂如西地兰或地高辛。剂量应偏小，一般用常用量的1/2～2/3。在急性心衰控制后数日即可停药。但对慢性心功能不全者，多主张长期应用偏小量的洋地黄维持量，直到心功能恢复正常为止。利尿剂应早用和少用，同时注意补钾，否则易导致心律失常。注意供氧，保持安静。若烦躁不安，可给镇 静剂。发生急性左心功能不全时，除短期内并用西地兰、利尿剂、镇静剂、氧气吸入外，应给予血管扩张剂如酚妥拉明（0.5～1mg/kg）加入10%葡萄糖液（50～100ml）内快速静脉滴注。紧急情况下，可先用半量以10%葡萄糖液稀释静脉缓慢注射，然后将其余半量静脉滴注。

　　（四）抢救心源性休克

　　由于心肌收缩无力，心室过快（如室上性心动过速、心室纤颤）或心室率过缓（如窦性心动过缓、II度及II度以上传导阻滞）所造成，故必须及时纠正心律紊乱。①快速静脉滴注大剂量激素，②大剂量维生素C即刻静脉推注，如血压上升不稳定，1～2小时后重复使用，以后每4～8小时一次，第一天可用3～5次，以后改为每日1～2次；③升压药多巴胺和阿拉明并用，每200～300ml液体中各加10～20mg，静脉滴注，根据血压，随时调整浓度及速度；④若有房室传导阻滞或心率缓慢可给异丙基肾上腺素0.25～1mg加入5～10%葡萄糖液250ml中滴注。用药前可输全血或血浆补充血容量，但必须慎防肺水肿；⑤保证液体量，按1000～1200ml/m²/d给予，若有酸中毒应及时纠正；⑥氧气吸入。

　　(五)纠正严重心律心失常

　　心律失常的纠正在于心肌病变的吸收或修复。一般轻度心律失常如早搏、I度房室传导阻滞等，多不用药物纠正，而主要是针对心肌炎本身进行综合治疗。若发生严重心律失常如快速心律失常，严重传导阻滞都应迅速及时纠正，否则威协生命。

　　1.期前收缩（早搏）分为房性、结性（房室交界性）和室性三种，其中以室性为多见。如为多源性，频繁性早搏，或形成联律，或早搏重迭于前面的窦性T波上时，应及时静脉注射利多卡因；室率缓慢者可慎用异丙基肾上腺素或阿手托品静脉滴注。酌情选用慢心律、心律平、乙胺碘呋酮、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺等。房性或结性早搏，可选用地高辛。仍频繁者加用心得安或其他β受体阻滞剂，或改用心律平、异搏定等。

　　2.阵发性室上性心动过速可使用机械剌激如按压颈动脉窦、剌激咽部引起恶心等方法兴奋迷走神经，或采用快速洋地黄制剂如西地兰、地高辛等静脉注射，或选用心律平、ATP等治疗。若伴重度心衰或心源性休克等，可用直流电同步电击复律。

　　3.房室传导阻滞 I、Ⅱ度时以病因治疗为主。Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞，除静脉滴注大剂量肾上腺反质激素外，可试用异同丙基肾上腺素0.5～1mg加入5～10%葡萄糖液250ml中滴注，好转后减量维持，或用阿托品0.01～0.03mg/kg次皮下注射或静脉洋注维持，或植入永久性起搏器。

　　4.心房颤动与扑动首先用西地兰，也可用异搏停，心得安。如药物治疗无效，可用电心律复转术。

　　5.室性心动过速紧急病例可叩击心前区，有时可使室速转为窦性心律。有条件者首选使用直流电电击复律术，若无此设备者可根据心电图类型选用药物治疗。如早搏型室速。首选利多卡因，也可用心律平，普鲁卡因酰胺等注射；如尖端扭转型室速，可选用异丙基肾上腺素或阿托品或硫酸镁静脉注射。

　　（六）病因治疗

　　对病毒感染尚无特效治疗药物。病初要试用病毒唑、吗啉呱、金钢烷胺、阿糖胞苷、潘生汀、干扰素、免疫核糖核酸等终止或干扰毒复制及扩散的药物，但疗效不肯定。中药如大青叶、板蓝根、金银花、连翘、贯众、黄芪等对某些病毒具有一定的抑制作用，也可试用。

　　（七）其它：

　　丹参注射液 6～8ml加入10%葡萄糖液静脉滴注，或每天2～4ml，肌肉注射。有活血化瘀，改善心肌循环，促进炎症吸收的作用。