第二节急性上呼吸道感染

　第二节急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染（acute upper Respiratoing infection）为小儿时期常见病、多发病，一年四季均可发病，每人每年可发病数次。病原体主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部而引起炎症。若炎症局限某一局部即按该部炎症命名，如急性鼻炎、急性扁桃体炎等，否则统称为上呼吸道感染。

　　一、病因

　　（一）病原体

　　1.病毒：占急性上呼吸道感染90%左右，常见的病毒有：①粘病毒包括流行性感冒病毒（A及B型）、副流感病毒（1、2、3、4型）、呼吸道合胞病毒等；②腺病毒：有30余种血清型可致轻重不等的上呼吸道感染；③小核糖核酸病毒；包括柯萨奇病毒A、B组、ECHO病毒以及鼻病毒。

　　2.细菌：细菌感染多为继发，因为病毒感染损害了上呼吸道局部防御机能，致使上呼吸道潜伏菌乘机侵入。少数为原发感染，常见细胞为β型A族溶血性链球菌，肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血杆菌等。亦可为病毒与细菌混合感染。

　　（二）诱发因素

　　1.解剖、生理特点见第一节，表明防卫能力差。

　　2.处于长发育价段全身及局部免疫功能低下。

　　3.疾病影响

　　(1)先天性疾病:常见的如兔唇、腭裂、先心病及免疫缺陷病等。

　　(2)急性传染病：如麻疹、水痘、猩红热以及流行性腮腺炎等。此外肺结核变为常见诱因。

　　(3)营养性疾病：如营养不良、贫血、佝偻病以及小儿腹泻等。

　　4.环境因素

　　(1)卫生习惯及生活条件不良:如住处拥挤、通风不良、阴暗潮湿、阳光不足、家长吸烟、护理不周以及呼儿平日缺乏锻烁防御功能更低下。

　　（2）气候骤变，如寒冷易引起鼻部粘膜舒缩功能紊乱，有利于上呼吸道感染的发生。

　　二、临床特点

　　上呼吸道感染其基本症状为发热及上呼吸道卡他症状，而其症状表现轻重与年龄及感染程度有关。

　　（一）不同年龄小儿上呼吸道感染的临床特点

　　1．三个月以下婴儿：发热轻微或无发热。因鼻阻及鼻阻所致的症状较突出。如哭闹不安、张口呼吸、吸吮困难、拒奶、有时伴有呕吐及腹泻。

　　2．婴幼患儿表现：（1）全身毒症状较重，病初突然高热39.5-40℃,持续1-2天,个别达数日,部分患高热同时伴有惊厥;(2)一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重；（3）常伴有拒食、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状；（4）体检除发现咽部充血外无其他异常体征。

　　3.三岁以上患儿多不发热或低热，个别亦有高热，伴畏寒、头痛、全身酸困、食欲减退，一般上呼吸道的其他症状明显，鼻塞、流涕、喷嚏，声音嘶哑及咽炎等。部分患儿可合并脐周及右下腹疼痛，种腹痛可能与肠蠕动增强、肠系膜淋巴结炎及肠蛔虫骚动等有关。

　　（二）两种特殊类型的上呼吸道感染

　　1.咽结合膜热：为腺病毒感染。多在春夏季发病，可在托儿所及幼儿园造成流行，其临床特点，以2-3岁幼儿多见。常有高热，热型不定，咽痛，单侧或双侧眼睑红肿及眼结合膜充血，两侧轻重不等（无化脓）。耳后，双侧颈及颌下淋以结肿大，咽充血，偶有腹泻。病程3-5天，亦有长达7天，偶有延至2-3周者。

　　2.疱疹性咽峡炎：主要病原体为柯萨奇A族病毒，近年来证实柯萨奇B族病毒及ECHO病毒9、7型亦可引起本病。临床特点：多见于婴幼儿，高热、婴儿流涎增多，吞咽不适，表现为拒奶、烦躁、爱哭闹。幼儿可诉咽痛，咽部有特征性病变，初为散在性红疹、旋即变为疱疹，直径约2-4mm，破溃后成为黄白色浅溃疡，周围有红晕，数目多少不定，主要分布于咽腭弓、软腭、扁桃体及悬雍垂上。发热在2-4天后下降，溃疡一般持续4-10天。实验室检查，白细胞偏低，早期中性粒细胞稍增高。合并细菌感染白细胞总数及中性粒细胞均可增高。

　　三、并发症

　　上呼吸道感染若不及时治疗，炎症可波及其他器官发生相应症状，全身症状亦会加重。常见的并发症可有鼻窦炎、中耳炎、眼结合膜炎、颈淋巴结炎及咽后（或侧）壁脓肿。并发急性中耳炎者，多高热不退，因耳痛哭闹不安、摇头、抓耳，早期鼓膜充血、膨隆，以后穿孔流出浆液或脓液，治疗不及时可影响听力，咽壁脓肿时可出现拒食、吞咽困难、言语不清、头向后仰、张口呼吸等症状，检查可见咽部充血、肿胀，咽壁呈半园形突起，将软腭及同侧咽腭弓向前推移，年幼及体弱患儿，上呼吸道感染易向下发展，引起支气管炎及肺炎。并发肠系膜淋巴结炎时，有脐周阵发性腹痛，无固定压痛点及肌紧张。少数并有细菌感染时对体弱儿尚可引起全身及其他部位的并发症如败血症、脑膜炎、以及肾肾炎。

　　儿童患链球；菌感染引起的上呼吸首感染时，常常并发急性肾小球肾炎、风湿热等变态反应性疾病。

　　四、诊断及鉴别诊断

　　根据临床症状和体征诊断并不困难。如状症状很轻或太重，诊断有困难时，应注意当时的流行病史，家庭成员的健康情况，患儿鼻咽部病变及身体其他处体征阴性等，有助于明确诊断。

　　鉴别诊断应与下列疾病作鉴别

　　（一）急性传染病早期 应与麻疹、百日咳、猩红热、流行性感冒、脊髓前角灰质炎等急性传染病早期作鉴别见表4-7

表4-7上呼吸道感染与下列急性传染病早期鉴别要点

鉴

别

要

点

上呼吸道卡他

症状重

有科氏班 接触史

咳嗽逐渐加重

阵发性、痉挛性，白细胞总数及淋巴细胞增高咳嗽平板培养阳性 起病急

皮肤猩红、皮疹

细小弥漫

口周苍白圈，扬梅舌白细胞总数及中性粒细胞增多 夏末秋初多见

流行病史瘫痪前期有肌痛

细胞敏感、出汗颈背强直、脑脊液改娈等 流行病史

发热、头痛、肌痛明显、呼吸道症状轻

病毒分离，病毒免疫荧光快速诊断、血凝抑制试验等有助于确诊

　　（二）有高热惊厥者须与中枢性神经系统感染鉴别。上呼吸道感染发生惊厥者，发作后神志清醒，一般只发作1-2次，多发生于高热的第1日，随体温下降，惊厥亦停止，缺乏神经系统体征，全身情况较佳，必要时可作腰椎穿剌，进行脑脊液检查以资区别。

　　（三）有腹痛者须与阑尾炎鉴别。上呼吸感染的腹痛多为脐周阵发性腹痛，程度较轻；阑尾炎的腹痛常限于右下腹，呈持续性，有肌紧张及固定压痛点，白细胞总数升高。

　　（四）有消化道症状者须与胃肠疾病作鉴别。婴幼儿上呼吸道感染，往往有消化道症状如呕吐、腹痛、腹泻等往往误诊为“原发性胃肠病”，须详细了解病史及查体以便进行适当治疗。

　　（五）与过敏性鼻炎鉴别。有些“上呼吸道感染”患儿全身症状不重，常有喷嚏、流清水鼻涕、鼻粘膜苍白，应考虑过敏性鼻炎、鼻拭子涂片如嗜伊红细胞增多，可助诊断。此病多见于学龄前及学龄儿童。

　　（六）与尿敏性鼻炎鉴别。婴幼儿尿路感染多无典型症状，患儿主要表现为反复发热、腹痛、腹泻、呕吐、遗尿等症状。局部症状轻微如不查尿液往往易误诊断上感及小儿腹泻等。

　　五、治疗

　　（一）一般治疗及护理

　　1.居住环境要注意清洁、安静、光线充足，室温应保持在20-22℃，相对湿度为55-60%，定时开窗换气（每日2-3次，每次30分钟），避免对流风直接吹患儿。

　　2.高热时卧床休息

　　3.给予易消化物（如去脂酸奶），供给足够水份。

　　4.注意口腔、鼻及眼的局部清洁。

　　5.并有佝偻病患儿，给肌注VitD₃30-60万U/次，或口服VitD₂100000U/日（参看第三章第一节）。

　　6.注意呼吸道隔离，减少继发细菌感染的机会。

　　（二）对症处理

　　（1）物理降温 头、颈部冷敷，35-50%酒精擦浴大血管走行部位，30-32℃温盐水灌肠（婴幼儿100-200 ml，儿童300-500ml）。

　　（2）药物降温：APC每次5-10 mg/kg，必要时肌注安痛定或诺静滴鼻液滴鼻。

　　2.止惊及镇静 惊厥及烦躁不安给机体带来一系列不良影响，如呼吸、循环功能的改变，大量能量及氧的消耗，故须及时处理。

　　（1）安定每次0.3 mg/kg 静注 20-30分钟后可重复注射.

　　（2）鲁米那纳每次0.005-0.008 /kg 肌注。

　　（3）水化氯醛每次60 mg/kg灌肠。

　　（4）冬非合剂 冬眠灵、非那更每次各0.5-1 mg/kg，6小时一次，可用2-3次。优点是解除血管痉挛，改善微循环，减低脑耗氧量。

　　3.鼻塞 先清除鼻腔分泌物，用0.5%呋麻合剂于睡前或奶前10-15分钟滴鼻，1-2滴/次，连用2-3天或用新可麻合剂滴鼻，用法同前。

　　4.咳嗽 一般不用镇咳药,常用祛痰止咳药物。

　　（1）必嗽平　 0.7ml/kg／日　分2-3次口服。

　　（2）小儿止咳合剂（内含氯化铵、甘草流浸膏、远志酊、橙皮酊、单醣浆等）。每岁每次1ml。

　　（3）10%氯化铵合剂　1ml /次/岁 3次/日，或0.1-0.2ml/kg/次用于痰粘稠而多者。

　　（三）抗病毒治疗

　　1.α^-干扰素：1万U/ml 滴鼻1-2滴/次 4次/日或雾化吸入。

　　2.病毒唑：5 mg/ml，（亦可用1%溶液），滴鼻 2滴/次 4-6次/日。

　　（四）抗生素的适应症

　　病毒感染一般不宜应用抗生素。对年龄较小（婴幼儿），体温较高（肛温39.5-40℃以上）,且白细胞总数增高,伴有核左移,或已有细菌性扁桃腺炎、中耳炎、咽炎等，可选用适当的抗生素如口服SM_ZCO，0.05/kg/日分二次口服；青霉素40-80万U/日分2次肌注。

　　(五)中药治疗

　　中药治疗普通感冒效果好。我科常用清温冲剂。每包15克。

　　婴儿每次半包冲服每日4次，幼儿每次1包每日3次，儿童每次1-2包每日4次，主要药物有青叶、桑叶、芦根及石膏等。

　　六、预防

　　增强机体抵抗力，防止病原体入侵是预防上呼吸道感染的重要关键。主要措施是：

　　（一）平日注意锻炼身体，合理按排户外活动，以适应环境和气候的变化；

　　（二）衣着适宜，随气候变化及时增减，防止受凉或过热；

　　（三）全理喂养，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等；

　　（四）避免去人多拥挤及通风不良的场所；

　　（五）对呼吸道急、慢性感染性疾病积极治疗，注意呼吸道隔离防止交叉感染。