第六节其他弥散性肺间质疾病

第六节　其他弥散性肺间质疾病

　　按病因分类，弥散性肺间质疾病还包括药物诱发、自体免疫、高过敏性、遗传性和放射性等疾病。

　　一、药物性肺纤维化

　　引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物日益增多，最常见的是细胞毒素药物。肺纤维化可因使用麦角新碱、肼肽嗪（hydralazine）、胺碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等而引起。用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢性型，感气促或X线胸片肺间质性炎变，停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则吸收困难。至今对发生肺纤维化的机理还不很清楚。如博来霉素对肺脏上皮细胞和内皮细胞具有直接的细胞毒性，能引起Ⅱ型上皮细胞增生及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的肺泡炎。肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏死因子、血小板衍生长因子等细胞因子，些均对肺纤维化的形成产生作用，最后导致广泛肺纤维化，糖皮质激素治疗可有一定效果。

　　二、胶原性疾病所致肺间质性疾病

　　如类风湿关节炎、进行性系统性硬皮症、系统性红斑性狼疮、结节性多动脉炎、Wegener坏死性肉芽肿等均可累及肺，产生肺间质纤维化和呼吸功能障碍等病理、病理生理和临床表现。参阅第九篇有关章节。

　　三、肺出血-肾炎综合征 （Goodpasture综合征）

　　本综合征以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征。病因不明，有人认为病毒感染使肺、肾小球基底膜发生抗原性改变，抗原产生抗基底膜抗体而致病，故可以为是自身免疫性疾病。

　　病理肉眼可见肺脏外形增大，表面有广泛出血，切面呈水肿，有新旧出血灶。镜检可见肺泡内出血，间质腔可见含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡结构保持完整，无小动脉或血管炎症病变，但局灶性肺泡纤维化多见。电镜见肺泡壁基底膜有改变，荧光染色有肺泡基底膜抗体沉着，肺毛细血管内膜基本正常。

　　本征好发于年轻人，男女之比为4：1，病程长短不一。肺出血可因轻微而被忽略，亦可因严重而危及生命。最初为咳嗽、气急和咯血，常伴贫血、血尿、蛋白尿，肺部症状早于肾脏。病程较短的患者多数死于咯血、呼吸衰竭或尿毒症。肺部X线显示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外围散射，肺尖常清晰。

　　威胁到生命的肺出血对短期大剂量甲基泼尼松龙（10mg－15mg/kg）可起暂时效果。加强血浆置换，结合细胞毒性药物，小剂量糖皮质激素治疗对缓解肺出血，改善肾小球损害有较明显疗效。

　　四、特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis）　

　　为病因未明的少见病。本症以弥散性肺泡出血和继发性缺铁性贫血为特征。并无其他器官受累。

　　由於肺毛细血管反复出血，渗出的血液溶血，其中珠蛋白部分被吸收，含铁血黄素沉着于肺上起反应。病理见肺重量增加。切面有广泛棕色色素沉着。镜检肺泡和间质内含有含铁血黄素的巨噬细胞。肺内有程度不等的弥散性纤维化，肺泡间质及血管弹力纤维变性。电镜见弥散性毛细血管损害，伴内皮细胞水肿及蛋白沉着于基底膜上。

　　本症好发于儿童和年轻人，临床症状与肺出血及期限有关。阵发性或持续性咳嗽、咯血和气促。咯血持续数小时或数天，逐渐自行缓解，此时除脸色苍白、疲乏外，基本无症状，但数周、数月后又可复发。胸部体征多无异常。由于贫血，紫绀常被遮掩。重症患者常伴肺心病或杵状指。大咯血是致死的常见原因。

　　胸部X线示两肺门或中下内带散在小结节阴影，严重者可融合成毛玻璃片状阴影。症状缓解时可好转，甚至吸收。

　　治疗用糖皮质激素可控制出血，但不能长期稳定病情和预防复发，以慢性病例疗效不显著，铁剂可缓解严重贫血。

　　五、真菌孢子或有机粉尘过敏所致肺间质性疾病

　　外源性变应性肺泡炎是吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，为免疫复合体疾病，抗原-抗体复合物沉着于肺泡壁，组织学变化的特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎。本组疾病近年来不断增加，如农民肺、蘑菇肺、甘蔗渣肺、养鸽（鸟）肺、制槭树皮肺，还可因吸入空调或湿化器的抗原而得病。

　　本病的发病机制比较复杂。农民肺患者血清中可查到沉淀抗体，抗体属IgG，能与补体相结合，属Ⅲ型变态反应。经纤支镜肺活检发现肺组织有多量肉芽肿形成。巨噬细胞抑制因子阳性以及淋巴细胞转化率降低等，亦符合Ⅳ型变态反应。部分患者吸入抗原后立即引起哮喘样发作，属Ⅰ型变态反应，激发皮肤试验阳性，血清IgE升高。

　　病理变化于急性期呈肉芽肿性间质性肺炎，由上皮细胞、巨噬细胞和程度不等的纤维化所组成。肺泡间隔肿胀，有多量淋巴细胞和浆细胞的浸润。慢性期呈弥散性间质纤维化，严重者出现“峰窝肺”。

　　临床上表现为接触抗原后立即出现发热、呼吸困难、干咳、不适等症状；亦可因反复或持续接触抗原起病缓渐，呼吸困难呈进行性加重，体重减轻，重者出现紫绀等。胸部X片在急性期呈中、下肺野弥散性、细小、边缘模糊的结节状阴影，如脱离病原体或用糖皮质激素治疗可以吸收。慢性期呈部弥散性间质纤维化，伴多发性小囊状透明区的“蜂窝肺”。

　　本病诊断主要依靠病史、症状及典型X线胸部表现，血清特异抗体阳性。过敏原激发试验只能谨慎应用，纤支镜活检有一定价值。

　　脱离过敏原、糖皮质激素治疗是终止急性发作的最好办法，亦是防止肺纤维化的有效措施。