第二节癔 症

第二节　癔 症

　　癔症（Hysteria）又称歇斯底里，是由明显精神因素、暗示或自我暗示所导致的精神障碍，主要表现为感觉或运动障碍、意识状态改变，症状无器质性基础的神经症。

　　本症多于青壮年期发病，起病突然，可有多次发作，尤多见于女性。国外报道一般人口中患病率为5‰，战时发病率占战时神经症的50%，直接与战伤有关的约为40%～60%。国内流行学调查资料中，各地报道的差异很大，约占神经精神科门、急诊总数5%～10%。近年来，癔症发病率有减少趋势。

　　[病因与发病机理]

　　癔症的发生与遗传因素、个性特征有关，可概括为：在某种性格基础上，因精神受到刺激而发病，亦可在躯体疾病基础上发病。

　　一、遗传因素

　　国外资料表明癔症的近亲中本症发生率为1.7%～7.3%，较一般居民高。女性一极亲属中发生率为20%。我国福建地区报导患者具有阳性家族史者占24%。提示遗传因素对部分患者来说比精神因素更为重要。

　　二、性格特征

　　（一）高度情感性：平时情绪偏向幼稚、易波动、任性、急躁易怒、敏感多疑，常因微小锁事而发脾气或哭泣。情感反应过分强烈，易从一个极端转向另一个极端，往往带有夸张和戏剧性色彩，对人对事也易感情用事。

　　（二）高度暗示性：指患者很轻易的接受周围人的言语、行动、态度等影响，并产生相应的联想和反应时称暗示；当时自身的某些感觉不适产生某种相应的联想和反应时称自我暗示。暗示性取决于病人的情感倾向，如对某件事或某个人具有情感倾向性，则易受暗示。

　　（三）高度自我显示性：具人自我中心倾向，往往过分夸耀和显示自已，喜欢成为大家注意的中心。病后主要表现为夸大症状，祈求同情。

　　（四）丰富幻想性：富于幻想，其幻想内容生动，在强烈情感影响下易把实现与幻想相互混淆，给人以说谎的印象。

　　上述四点突出而典型者称癔症性病态人格。以上性格特征于病后显得更加突出。

　　三、精神因素

　　一般多由急性精神创伤性刺激引起，亦可由持久的难以解决的人际矛盾或内心痛苦引起。尤其是气愤与悲哀不能发泄时，常导致疾病的突然发生。一般说来，精神症状常常由明显而强烈的情感因素引起，躯体症状多由暗示或自我暗示引起，首次发病的精神因素常决定以后发病形式、症状特点、病程和转归。再发时精神刺激强度虽不大，甚至客观上无明显原因，因触景生情，由联想激起与初次发病时同样强烈的情感体验和反应，而出现模式相似的症状表现。

　　四、躯体因素

　　在某些躯体疾病或躯体状况不佳时，由于能引起大脑皮层功能减弱而成为癔症的发病条件。如颅脑外伤、急性发热性疾病、妊娠期或月经期等。

　　发病机理：学者们从心理学、生物学和生理学的不同观点上加以解释。心理动力学派根据压抑原理，认为受到超我不完全成功压抑的愿望，采取伪装形式，通过“转换”或转化为症状。巴甫洛夫学派从高级神经活动病理生理学观点出发，认为癔症患者的高级神经活动（特别是第二信号系统）的弱化，使受其调节和控制的第一信号系统与皮质症部位的活动相对增强或脱抑制，是癔症症状发生的病理生理基础。“反射”说学派认为癔症症状本质是一类神经系统原始的、本能的反应、种反应可因继发性得益而强化，或因条件反射性联系而习惯化，成为主动化反应。这种观点的形式主要基于对战时癔症的治疗经验，未必适用于和平时期的患者。

　　[临床表现]

　　起病较急，临床表现多样化。以躯体方面症状为主要临床表现者称转换型（Conversivetype）癔症；以精神方面症状为主要表现者称分离型（dissociative type）癔症。

　　一、躯体症状

　　可呈现出类似各种神经系统或内脏器官疾病的临床表现，但缺乏器质性疾病的阳性体征，症状表现为器官的功能过度兴奋或脱失的结果。常见的躯体症状有：

　　（一）感觉障碍

　　1．感觉脱失：各种浅感觉减退和消失，有多种表现形式，如全身型，半侧型，截瘫型，手套或袜套型等，以半侧型多见，麻木区与正常侧界限明确，或沿中线或不规则分布，均不能以神经系统器质性病变规律来解释。

　　2．感觉过敏：如皮肤痛觉过敏、身体某局部剧烈且持续性疼痛，若发生在腹部则易误为急腹症，甚至旋以不必要的手术。

　　3．特殊感官功能障碍：有暴发性耳聋、视野缩小（管型视野，又称管窥）、弱视或失明，嗅觉和味觉障碍等。

　　(二)运动障碍

　　1．痉挛发作：发作时徐缓倒地，痉挛发作无规律性，或为四肢挺直，不能被动屈曲，或呈角弓反张状，或作挣扎乱动，双手抓胸，揪头发、扯衣服、翻滚、喊叫等富有情感色彩的表现。发作中面色潮红、双目紧闭、眼球游动、瞳孔正常，对光反应存在。一般无咬破舌头或其它外伤及尿失禁，同时也查不到病理反射。发作时间持续数十分钟。一般意识不完全丧失，发作后能部份回忆。

　　2．震颤：范围可及头、舌、肢体、腹壁等，为阵发性粗大不规则抖动，分散注意时减轻。

　　3．行立不能：卧位时双下肢活动正常，肌力良好，但不能站立，寸步难行。

　　4．瘫痪：可为截瘫、偏瘫、一（或二、三、四）个肢体瘫痪。其肌张力正常、减低或增强，被动运动时常有抵抗，无肌萎缩，腱反射存在，无病理反射和膀胱、直肠括约肌功能障碍。

　　5．失音和不言症：失音者说话时声低如耳语。不言者坚持缄默不语，但笔谈能力完好。若合并有耳聋时称癔症性聋哑症。

　　（三）反射障碍：腱反射正常、活跃或减弱，偶有咽反射消失。

　　（四）内脏功能障碍

　　1．呕吐：多为顽固性呕吐，食后即吐，吐前无恶心，吐后仍可进食，虽长期呕吐，并不引起营养不良。消化道检查无相应的阳性发现。

　　2．呃逆：呃逆发作顽固、频繁、声音响亮，在别人注意时尤为明显，无人时则减轻。

　　3．过度换气：呈喘息样呼吸，虽然发作频繁而强烈，但无紫绀与缺氧征象。

　　4．其它：癔症球、多饮多尿、鼓肠等。

　　二、精神症状：多呈发作性。

　　（一）朦胧状态：突然出现意识范围缩小，与外界能作部份接触和对答，说话内容简单，常反映与病因有关的内心体验。有时出现双重人格或鬼神附体，可有明显生动的幻视、幻觉，情感丰富而逼真。持续半小时至1～2小时，叹口气后突然清醒，对发作中经历仅能部分回忆或完全为能回忆。

　　（二）木僵状态：突然起病，对外界刺激无反应，双上肢屈肘握拳，双下肢伸直，被动运动时有抵抗，腱反射正常，无病理反射。双目紧闭，被动翻天眼球时上转或游动，瞳孔正常，对光反应存在。可伴有阵发性摒气，心律与血压正常。可持续数小时。

　　（三）情感爆发：在精神因素作用下急性发病，表现为哭笑、喊叫、吵闹、愤怒、言语增多等，常以唱小调方式表达内心体验。情感反应迅速，破涕为笑并伴有戏剧性表情动作。发作持续时间常受周围有言语和态度的影响。发作时有轻度意识模糊，发作后能部分回忆。

　　（四）精神性遗忘症：以对引起精神创伤事件的局限性遗忘较多见，对即往经历和全部遗忘见于战时癔症。

　　（五）神游症：患者突然离家外出漫游，历时数日，清醒后对其过程不能回忆。

　　[病程和预后]

　　多呈发作性，急性起病，消失迅速。躯体症状可呈持续性，如治疗不当，可延续数年，甚至十余年，经适当治疗，多能迅速好转，癔症性性格特征显著者，易复发。

　　[诊断依据与鉴别诊断]

　　癔症的疹断必须具有排除性与支持性两种依据。因此，诊断本症必须详询病史、症状演变进程，与疾病发生发展有关因素；认真分析症状的起因，性质和特征；详细查体和必要的辅助检查，以排除其它疾病；尤其是儿童和中老年首次出现发作者，或与某些躯体器质性疾病并存时，更应慎重。不能仅根据病前有精神因素与暗示治疗有效而作出诊断，客观地估计精神因素和暗示性在每例患者的发病、治疗与转归上实际意义是十分重要的。

　　诊断依据：

　　一、明显的精神因素及由此引起的强烈情感体验。

　　二、症状的产生和消失与暗示，自我暗示密切联系。

　　三、急性起病，症状多样。检查未发现与躯体症状相应的阳性体征和器质性病变的证据。精神症状常有表演和夸张的特点，带有鲜明的情感色彩。

　　四、病前性格特点，即往类似发作史，阳性家族史及年龄与性别均可作参考。

　　五、排除脑及躯体器质性疾病，反应性精神病，情感性障碍和精神分裂症。

　　[鉴别诊断]

　　癔症表现可类似多种疾病，不逐一鉴别，只举例鉴别如下：

　　一、癫痫大发作：发作时，突然意识丧失，发出痫叫，随处倒地，先强直、后阵挛，分期明确。瞳孔散大，对光反应消失，并有锥体束征，持续时间仅1～数分钟，发作后入睡，清醒后完全遗忘。癔症性发作时，意识不完全丧失，发作后可部分回忆，缓慢倒地，抽搐不规律，持续时间长，无瞳孔散大及锥体束征等可鉴别。

　　二、反应性精神病：即往无类似发作史，致病的精神因素强烈，症状常反应与精神因素有关的情感体验，没有像癔症患者那样易受暗示、也缺乏鲜明的戏剧性、幻想性和情感性，躯体症状少。反复发作者少。

　　三、精神分裂症：精神分裂症的附体妄想内容荒谬，持续时间长。癔症的附体妄想为阵发性，且表情生动、情感外露，而精神分裂症则倾向于隐蔽不谈。

　　四、脑器质性疾病：疾病的动态观察，详细的躯体和神经系统检查及脑电图、头颅CT等辅助检查结果可资鉴别。

　　[治疗]

　　一、精神治疗：由于患者求治心切，所以一般的支持性心理治疗常不凑效。通常以暗示或疏泄治疗为主。当症状缓解后，应及时向患者说明疾病的本质，消除顾虑，增加治疗信心，并应指出：患者的性格缺陷与发病的关系，帮助患者找出防治方法等。

　　二、药物治疗：癔症性情感爆发可一次予以足够剂量的镇静剂；痉挛发作常结合言语性暗示，静脉注射10%葡萄糖酸钙；精神症状明显时选用相应的抗精神病药物治疗。

　　三、针刺与电刺激治疗：适用于癔症性瘫痪或感觉障碍等躯体症状。

　　四、症状缓解后，除心理支持治疗外，对残存症状应予以对症处理。

　　[病例] 女，19岁，高三学生。系独生女，自幼娇生惯养，稍不顺心即在地上打滚撒娇。成年后，在家中凡事要以她为中心，否则便沉默不语数日。善文艺、但心胸狭隘，某日排练时，稍受批评，即感委曲受不了，顷刻伏倒在地，意识不清，双目紧闭，大喘气，四肢挣扎状乱动。约一小时后平静，不能说话，但能用笔对答，双下肢呈瘫痪状。即往无重病史。父健康，母亲重感情，每受刺激时常有“晕厥”现象。

　　检查：仪态端正，意识尚清，用手势示意有块状物自小腹上升至喉头部，逐作喘气状。两下肢痛觉消失，肌张力正常，卧床时两腿运动不能，膝及腱反射正常，无锥体束征，无尿潴留或失禁。经暗示治疗一周后痊愈出院。

　　诊断：癔症性痉挛、不言、截瘫。