第八节动脉粥样硬化

第八节　动脉粥样硬化

　　一、概念

　　（一）动脉硬化，（arteriosclerosis）

　　动脉硬化是动脉的非炎症性、退行性和增生性的病变，可引起动脉的增厚、变硬、失去弹性，最终可导致管腔狭窄，多见于老年人。大、中、小动脉均可受累。根据病理变化的不同，可分3种类型：动脉粥样硬化、动脉中层硬化和小动脉硬化。

　　（二）动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是动脉硬化中最重要的一个类型，基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，病变主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、大、中型肌弹力型动脉，最终导致它们的管腔狭窄以至完全堵塞，使些重要器官缺血缺氧、功能障碍以至机体死亡。多见于40岁以上男性及绝经期女性。病因不明，可能与增龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖等因素有关。

　　二、动脉粥样硬化的病理形态变化

　　病变可分两大类

　　（一）脂质条纹：（fatty Streak）是早期病变，表现为小的园形或卵园形黄色斑点，轻度隆起于内膜表面，其中的脂质主要位于细胞内，称脂质包涵体，在电镜下呈不同的形态，在主动脉内膜上表现为分散存在的胶样泡状小隆起（胶样隆起）。

　　（二）纤维——脂质斑块

　　这是动脉粥样硬化的原型病变，与脂质条纹间的关系不清，容易发生溃疡形成、继发血栓、斑块内出血及钙化等合并症。

　　三、动脉粥样硬化的危险因素

　　动脉粥样硬化的确切病因不明，大量流行病学资料表明，有些因素与动脉粥样硬化的发生有明显的统计学关系，但未必是因果关系，因此称为危险因素。

　　1．高血脂

　　高胆固醇血症是AS一个独立的重要的危险因素。胆固醇由三种脂蛋白携带，VLDL、LDL及HDL，其中LDL——胆固醇LDL-ch含量最多约占血浆总胆固醇的（Tc）的70%，一般认为，血TC和LDL——Ch水平与CHD（冠心病）发生率呈正相关，是一种致AS因素。研究表明，胆固醇降低的程度与CHD发生率之间存在着量-效的关系：血Tc下降1%，CHD发生率约降低2%。

　　高密度脂蛋白、胆固醇（CHDL-ch）水平的意义则正相反，其血浆浓度与CHD的发生率呈负相关。

　　（血浆甘油三脂（TG）是老年女性CHD的独立预报因素，对于家族性高甘油三脂血症来说则显然更是一种独立的危险因素。）

　　2．高血压

　　高血压是AS发生的重要因素，高血压引起AS主要通过血流力学作用对血管内皮造成损害，促进脂蛋白进入血管壁外，还有刺激血管平滑肌细胞增殖及使胶原，弹力纤维等细胞间质合成增加的作用，促进AS的发展。

　　3．吸烟

　　大量流行病学资料表明，吸烟者的冠心病发生率较不吸烟者为高，吸烟引起动脉粥样硬化的机理，一般认为与一氧化碳、尼古丁及镉等有害物质有关，吸烟者HDL明显下降且有量效关系。有人发现是HDL一磷脂降低，有可能HDL颗粒上的磷脂转移至LDL颗粒上，HDL结构反复改变从而丧失抗动脉粥样硬化的能力。

　　有研究表明，上述三因素中若有一项为阳性的人其发生CHD的危险比正常人增加2-4倍；具有二项者增加5-9倍；具有三项者将猛增到16倍。

　　4．糖尿病

　　糖尿病患者的动脉粥样硬化性疾病发生率比糖尿病患者高2-3倍，其机理主要是：①脂蛋白代谢紊乱：糖尿病患者高脂蛋白血症的发生率高达20-90%，以VLDL增高为常见。②糖尿病患者的血小板功能异常：糖尿病患者的血小板粘附性增高，可能与血小板中血检素A₂（TXA₂）的增多有关。TXA₂还有促使血管痉挛的作用，易导致心绞痛和心肌梗塞突然发作；③动脉壁代谢障碍，糖尿病患者血管壁中前列环素（PGI₂）减少，失去了对抗TXA₂的作用，血糖浓度升高及胰岛素又均有刺激平滑肌细胞增殖的作用。

　　5．其他：诸如年龄。随增龄AS的发病率和死亡率也增加；女性绝经期后发病率逐渐增多，有资料显示肥胖者，冠脉粥样硬化比不肥胖者增加1倍以上；体力活动少量，精神紧张者以及有高血压、冠心病、糖尿病家族史患者AS的发生率都高。

　　四、发病机理

　　学说很多，认为动脉内膜损伤、平滑肌细胞增生及血脂浸润，是构成动脉粥样硬化的主要因素，AS主要发生于主动脉、脑动脉冠状动脉及肾功能等大、中动脉、粥样斑块使动脉内膜隆起，使管腔变窄，影响各脏器的供血的不足，造成相应的临床表现。

　　五、临床表现及诊断

　　主动脉粥样硬化：X线见主动脉增宽，突出僵硬及钙化线条。

　　冠状动脉粥样硬化：可出现心绞痛、心肌梗塞、心律失常，心力衰竭及猝死。

　　脑动脉粥样硬化：一时性脑缺血发作，脑血栓形成及脑血管破裂出血。

　　肾动脉粥样硬化：常引起夜尿、肾性高血压、肾功能不全，

　　肠系膜动脉粥样硬化：可引起肠绞痛、便血。

　　下肢动脉粥样硬化：可出现间竭性跛行、足背动脉搏动消失，甚至下肢坏疽。

　　为了确诊，可选择性地作心电图、脑电图、超声心、肾检查、放射性核素心脑、肾扫描，头部CT检查、脑诱发电位检查，选择性血管造影，以明确血管狭窄的位置及程度。

　　鉴别诊断：主动脉病变应与先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等相鉴别：冠状动脉病变与心包炎、心肌病、心肌炎等相鉴别：肾动脉病变应与先天性肾功能狭窄，胶原性肾动脉病等相鉴别：下肢动脉病变应与血栓性闭塞性脉管炎、结节性动脉周围炎等相鉴别。

　　六、动脉粥样硬化的治疗原则

　　（一）药物降血脂

　　1．降血脂药祛斑块如舒降之等。

　　2．抑制动脉壁摄取低密度脂蛋白药：如硫酸软骨素A。

　　3．钙通道阻滞剂如心痛定、可能与血小板聚集度降低有关，还可防止血管痉挛及降压。

　　4．中医中药

　　（二）非药物治疗

　　对狭窄闭塞的动脉可施行血管再通或重建术，对冠状动脉粥样硬化，可行气囊导管经皮腔内冠脉成形术，（PTCA）或冠脉旁路移植术（搭桥术）

　　七、动脉粥样硬化的预防

　　（1）控制血脂增高：主要从控制饮食做起，注意少食胆固醇过多的食物，进食富含不饱和和脂肪酸的植物油，控制食量、清淡饮食。

　　（二）防治高血压

　　（三）禁烟

　　（四）控制糖尿病

　　（五）防止血栓形成：防血小板聚集、阿斯匹林0.1-0.3/日，潘生丁50mg 3/日口服。

　　（六）加强体力活动。

　　（七）避免精神紧张。