第四节甲状腺疾病

第四节　甲状腺疾病(Thyroid Diseases)

　　甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism)

　　甲状腺功能亢进即甲状腺机能过强，简称甲亢。临床上以基础代谢率增高，神经兴奋性增强，相应脏器与组织机能加强为特征，可伴有甲状腺肿大。甲亢的病因很复杂，其原因分类见表6－4－1。

表6－4－1 甲亢的分类

　　甲亢的发病情况在世界各地不尽相同。在缺碘地区，毒性多结节性甲状腺肿，散发性甲状腺功能自主性腺瘤相对增多，在高碘地区Graves病最为多见。而在另一些地区，亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎亦不少见。本节重点讲述Graves病。

　　Graves病具有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进，眼症和胫前粘液性水肿，少数病人还有甲状腺性杵状指。新生儿Graves病是指新生儿的甲亢，其母亲常为Graves病患者。

　　病因

　　Graves病的甲亢和甲状腺肿大是由于抗甲状腺刺激性抗体作用于甲状腺的结果。这种刺激性抗体有类似的TSH的作用，是一种针对甲状腺细胞丰TSH受体的抗体，并通过腺苷酸环化酶机制起作用，因此又称促甲状腺激素受体抗体（TRAb），或甲状腺刺激抗体（TSAb），或甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。这些抗体由于作用时间较长持久，又特称之为长作用甲状腺刺激素（Long acting thyroid stimulator,LAST)，是一种7S的IgG分子。在不能检出LATS的部分Graves´病患者的血清中，还能检出另一种免疫球蛋白，即LATS与TSH的比较见表6－4－2。

　　Graves'病的自射  免疫异常还表现在：①甲状腺与眼球后组织有淋巴细胞和浆细胞浸润；②甲状腺组织有IgG、IgM和IgA沉着；③周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比增高，常伴有淋巴结、胸腺和脾脏淋巴组织增生；④患者本身或其家属发生其他自身免疫性病者常较多见；⑤皮质类固醇和免疫抑制剂可缓解Graves病的甲亢与眼征。

　　Graves病与HLA－A1、B8、DR3、BW40关系密切，阳性者其易感性与相对危险性均增高。精神创伤与高碘食物可促使有Graves病遗传倾向的个体出现甲亢，为其重要诱因，但发病机理尚未阐明。

表6－4－2　LATS和TSH的比较

　　眼征的病因仍不清楚，可能是平行而又不同的免疫机理起作用。突眼性免疫球蛋白（OIgG）可在2／3具有活动性的Graves'眼征的血清中检出，其活性可使鱼发生突眼。OIgG还可直接地针对胫骨前肌膜的或数种抗原。无突眼的Graves病患者的血清中无OIgG。

　　临床表现

　　Graves'病可见于任何年龄，最多见于30～50岁。起病一般缓慢，少数可在精神刺激或感染等诱因作用下，呈急性起病。老年患者与小儿患者多呈不典型表现。

　　Graves病的临床表现可以分为三个主要方面：①甲主腺异常；②甲状腺激素增多的;③甲状腺外的异常表现：（a)眼征；（b)局部的粘膜性水肿和甲状腺性杵状指。

　　一、甲状腺　Graves'病多有甲状腺肿大，尤其在女性。一般男性甲状腺肿大较轻。有进甚至不能触及。甲状朱肿大多呈弥漫性对称性，质地柔软。少数患者可呈单结节或多结节性肿大，且不对称，有时甚至难以区分多结节性甲状腺肿和典型的Graves病甲状腺肿。甲状腺的血管征是甲状腺区的收缩期细震颤与收缩期杂音，主要见于重症患者。甲状腺杂音应注意与某些大血管传导到颈部的杂音相区别，如主动脉或肺动脉狭窄、颈动脉狭窄和静脉莹莹音。

　　二、甲状腺激素增多的影响

　　（一）代谢率增高症群　由于T3、T4增多，使分解代谢增强，氧化磷酸化脱偶联，机体氧耗增加，产热与散热失去平衡。患者怕热多汗，查体时可发现皮肤温暖潮湿，尤以手掌、足心、脸面、颈胸及腋下较明显，皮肤因毛细血管扩张而呈现红润，体表温度升高，以致可有低热。高代谢率与产热过多还可使患者体重锐减，倦怠无力，工作时注意力焕散，效率减低。过多的甲状腺激素可促进肠道吸收，加还肝糖原分解，故常有餐后尿糖阳性、血糖升高、糖耐量受损；若患者原有糖尿病，则可使糖尿病加重，或使隐性糖尿病变为临床型糖尿病。脂肪的过度氧化与分解，使体脂丢失，且胆固醇合成与转化为胆汁酸增速，排出增多，故常致血胆醇降低。蛋白质则因高代的影响而呈现负氮平衡，以致肌肉等软组过多的消耗而消瘦软弱。

　　（二）胃肠系统  患者消化功能增强，往往食欲亢强，食量与餐次增多，但体重却明显减轻。老年患者食欲无明显增加，甚至减退，并伴随体重下降，枵呈恶病质。少数年轻患者也可食量明显增大，而保持体重不变，肠蠕动过快，消化吸收不良也可导致腹泻，便次增多，大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良则呈脂肪痢。由于营养障碍与过多甲状腺素的毒性作用，使肝脏轻度肿大，GPT和AKP增高等，偶见黄疸。有时可伴维生素B缺乏。

　　（三）心血管系统  由于代谢亢进，甲状腺激素过多的毒性作用，以及心脏血管对儿茶酚胺的敏感性增强，患者感心悸气急，活动后加重。老年人可出现心绞痛和心衰症状。查体可发现心动过速，每分钟可至90～130次，睡眠时脉率仍可每分钟80次以上，且脉搏洪大有力。血压可呈收缩性高血压，可达22.7KPa(170mmHg）以上，而舒张压可下降至9.33KPa（70mmHg)以下，脉压差增大；可见毛细血管搏动，触诊有水冲脉。老年患者可发生阵发性室上性心动过速，心房扑动，心房纤维颤动与心力衰竭，年青患者以早搏较为常见。心界可增大，第一心音亢强，心前区可闻及轻度收缩期杂音，舒张期杂音少见。

　　（四）神经肌肉系统 有以下几种表现：①慢性甲亢性肌病（chronic thyrotoxic myopaty)  较多见，起病缓慢，常累及近侧大肌肉和肩或髋带肌群，呈进行性肌无力，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高（男性＞456μmol/24h, 女性＞760μ/24h）。肌病与甲亢关系未明，一般认为系肌细胞线粒体受损，能量代谢障碍所致。近侧大肌肉主要由含线粒体丰富的红肌组成。②甲亢伴周期性麻痹（thyrotoxicosis associated with periodic paralysia)多见于东方国家人种，好发于年轻男性，发病迅速，下肢重于上肢，发作时可伴随低钾血症。发病机理不明，可能和Na－K泵的功能障碍，钾离子向细胞内转移有关。③甲亢伴重症肌无力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)主要累及眼部肌肉，表现为睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻莫暮重。对新斯的明有良好反应。甲亢和重症肌无力均属自身免疫性疾病。④急性甲亢性肌病（acute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性延髓麻痹罕见、起病急，数周内可发生言语与吞咽困难，并可导致呼吸肌麻痹，也可与甲亢危象同时发生。

　　除上述特别形式的神经肌肉异常外，患者普遍表现肌无力，倦怠，手震颤，腱反射亢强。在儿童可出现舞蹈手足徐动症。

　　（五）精神系统  易怒，好与人争吵，神经质，焦虑，失眠，猜疑等。偶则可出现幻觉，躁狂或抑郁状态。

　　老年人甲亢的临床表现，多与上述不符，呈不典型表现，应予以注意，突出表现为神志淡漠，嗜睡乏力，反应迟钝，明显消瘦，甚致恶液质。症状多不典型，有时仅厌食，腹泻等消化系统症状，也可能仅有原因不明的心律失常，尤以阵发性或持续性心房颤动为多。老年病者可合并心绞痛，心肌梗塞伴心衰。高代谢症群不明显，易导致全身各脏器衰竭，并诱发危象。此类老年人甲亢，称为隐匿型或逍遥型甲亢，或称淡漠型甲亢。

　　三、甲状腺外的异常

　　（一）眼征　Graves'病的眼征包括眼睑浮肿，结膜刺激，眼球突出，上眼睑挛缩。上述征象可以单独发生，也可数种征象同时出现。其中突眼征可与甲亢同时发生，也可在甲亢已被控制，甲状腺机能正常甚至甲状腺机能减退时发生，也可在甲亢前出现，少数患者行发生突眼，数年后才出现甲亢症。

　　眼球突出可分为二类，即非浸润性眼与浸润性突眼。非浸润性突眼又称良性突眼，患者往往无症状，仅有眼症：①眼裂增宽，眼球前突，用眼汗测定，突眼度一般＜18mm（正常＜16mm），目光有神，少瞬眼；②上眼睑挛缩，向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移；③眼球内侧聚合能力减弱；④向上看时，前额不起皱纹。上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和上睑肌（Muller肌）所致，球后压力改变不一定很大。此类突眼预后良好，治疗效果好。

　　浸润性突眼又称恶性突眼，患者常有显著的眼部症状，如怕光，复视、视力减退、异物感，眼球活动度受限，甚至固定。眼球突出较明显，一般突眼度均＞18mm，而且两侧可以不对称，读数差可≥2mm，但很少超过5mm。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜与角膜经常暴露，尤以睡眠时为著，从而引起充血、水肿，进而感染，导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。浸润性突眼是由于眼眶内容物体积增大，压力增高所致，主要是由于脂肪增加，肌肉增粗，淋巴细胞浸润，水分和粘多糖含量增加所致。本组突眼对治疗反应差，少数病人的突眼为进行性加重，若不给予有效的治疗可致失明。

　　（二）局部的粘液性水肿　约5％的Graves'病患者有局部的粘液性水肿。本征多见于胫骨前，但身体其它部位亦可受累，如面部、足背和脚趾。粘液性水肿区域的皮肤色泽变深、粗糙，毛孔增粗，呈桔皮状，汗毛粗糙，皮肤增厚而硬，有时呈大小不等斑块样结节，园形或椭园形，棕红色，高起周围皮肤。一般无明显症状，有时有轻度发痒和烧灼感。病理活检可见浅层皮肤有粘多糖透明质酸沉积，胶元增多，结缔组织纤维化，肥大与吞噬细胞增多。发病机理与自身免疫有关。

　　（三）甲状腺性杵状指（thyroid acropathy)  男女均可发生，指端皮肤粗厚，指（趾）。增大，软组织肿胀，末端指（趾）肥大呈杵状。X光照片可见指（趾）骨骨膜下新骨形成，此征少见。

　　实验室及其他检查

　　任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二项以上的实验室检查。检查的选择取决于医院的设备与医生的经验。

　　一、基础代谢　约85％的患者高于正常范围（－10～＋15％），其程度与病情相一致。临床上一般将＋15～＋30％归为轻型，＋30～60%为中型，＞＋60％为重型。判断基础代谢时，应注意下述影响基础代谢升高的因素、如妊娠、发烧、心肺功能不全、白血病、恶性肿瘤、情绪、药物（肾上腺素、麻黄素、咖啡因及氨茶碱等）及代谢紊乱的疾病。临床上也可用下列公式估计，方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。

　　基础代谢率（％）＝（脉率＋脉压差）－111

　　基础代谢率（％）＝0.75[脉率+（0.74×脉压差）]－72

　　二、循环甲状激素水平的测定  测定的方法主要有放射免疫分析法（RIA）与竞争性蛋白结合分析法（competitive protein binding analysis CPBA).

　　（一）血清总甲状腺激素（TT4）与总三碘甲腺原氨酸（TT3）　正常人血中T4浓度较T3高30倍，T3、T4绝大部分与血清中蛋白质相结合，游离的极少（游离T4占总T4的0.03～0.05%，游离T3占总3的0.05）。结合的与游离的T3、T4处于动态平衡。TT4与TT3可以较准确地反映甲状腺功能，甲亢时TT4与TT3均可升高，其中TT3对诊断甲亢意义较大，若TT4正常，只有TT3升高，可诊断为“T3型甲亢“。正常TT4约为580～1608nmol/L(45～125ng/ml),TT3约为12.3～14pmol/L(0.7～2.1ng/ml)。TT4与TT3的测定受甲腺结合球蛋白（TBG）的影响，如妊娠、雌激素、奋乃静、遗传性TBG增多症及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使TT4与TT3亦增高；反之，在肾病综合症，严重肝衰竭、活动性肢端肥大症、遗传性TBG减少、服用强的松或雄激素时可因TBG减少，使TT4、TT3下低，分析时必须注意。

　　（二）血清游离甲状腺激素（FT4）与游离三碘甲腺原氨酸（FT3）FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分，能直接反映甲状腺功能；不受TBG的影响。正常值，FT4为9.11～25.47pmol/L(7.08～19.79pg/ml)，FT3为3.19～9.15pmol/L(2.08～5.96pg/ml)。

　　（三）血清反三碘甲腺原氨酸（rT3)　 rT3是存在于正常人血清中的一种无活性的甲腺激素，即3，3’，5’一三碘甲腺原氨酸。其浓度很低，仅为T3的1／5～1／4，正常值为0.559～0.882nmol/L(0.364～0.574ng/ml)。甲亢时，rT3也升高，rT3/T3比值不变。

　　三、血中甲状腺激素浓度的间接测定

　　（一）甲状腺激素结合试验（THBT）或125I－三碘甲腺原氨酸吸收试验（125I－T3U）血中甲状腺激素，（T4）绝大部分都与TBG结合结合。T3与TBG结合不及T4牢固，易被后者所取代。T3和TBG结合的量取决于TBG被T4饱和的程度或未结合TBG的剩余结合容量。加入一定量的125I－T3于病人血清中，125I－T3即与血清中TBG剩余结合容量结合，未被结合的呈游离状态的125I－T3则可被红细胞、树脂或活性炭等吸附剂所吸附，测定吸附的游离125I－T3（吸收试验）或测定血浆TBG结合125I－T3（结合试验），就能了解TBG剩余结合容量，从而间接反映血循环中T4的浓度。如作吸收试验，125I－T3吸收率在甲亢时升高；如测TBG结合125I－T3的结合率，甲亢时则减低。国内125I－T3红细胞吸收率，各单位不一，一般正常值为13±4.6%,>17％可诊断甲亢。也可用125I－T3结合率与正常者的比值，正常值为0.99±0.10,<0.83为甲亢，本试验的缺点是准确度不够，与临床诊断符合率不够高，并可受TBG浓度的影响。

　　（二）游离T4指数（FT4I）血清TBG剩余结合容量由血TT4与TBG浓度二个变量决定。当TBG浓度正常时，125I－T3吸收率（或摄取比值）和血清TT4浓度相平行，但当TBG浓度不正常时，二者结果向相反方向变动，如妊娠时，由于血中TBG浓度增高，而使TT4增高，125I－T3吸收率（或摄取比值）相应降低，但其游离甲状腺素（FT4）则不受TBG改变的影响，若将125I－T3摄取比值（或结合比值的倒数）乘以血清TT4，将所得的数值称为“游离甲状腺素指数“（FT4I），此指数与血清FT4水平成正比，可代表FT4的相对值，从而消除了TBG不正常的影响。FT4I的计算如下。

　　FT4I＝125I－T3摄取值×TT4（或PBI）或FT4I＝TT4（或PBI）／125I－T3血浆结合比值

　　FT4I的正常值约为2.23～8.08，甲亢时升高。

　　（三）尿中甲状腺素测定　FT4与FT3可由肾小球滤出，因而尿中T3、T4的排出量可间接反映血中FT4、F3的浓度，且不受TBG浓度的影响。与蛋白质结合的甲状腺素不能由肾小球滤出。正常值，尿T4为4.3～12.7　μg/24h 尿，T3为2.0～4.5μg/24h尿，甲亢时则高于上述值。

　　四、甲状腺摄131碘率测定　空腹口服2μciNa 131I后。3及24用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比。其正常值为3小时5～25%，24小时为20～55％，高峰在24小时出现。甲亢患者3小时＞25％，24小时＞45％，且高峰可前移至3小时。本测定诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义。缺碘性甲状腺肿的吸131I率也可增高，须采用T3抑制试验鉴别。含碘食物、含磺药物、抗甲状腺药物、溴剂、利血平、保泰松、对氨柳及甲磺苯丁脲等均可使摄131I率下降；女性避孕药可使之升高，测定前应停用此类药物1～2月以上。孕妇及哺乳期妇女禁止作本测定。

　　五、甲状腺腺素抑制试验（T3抑制试验）  正常人一定剂量的甲状腺激素可抑制TSH的释放，使甲状腺对碘的摄取降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲状腺吸碘率不受甲状腺激素的抑制。

　　方法：先作甲状腺摄131碘率测定，随即每日口服甲腺片180mg，（成三碘甲腺原氨酸钠盐20μg/8小时），连服7日，第8日重复甲状腺摄131I率测定。

　　抑制率（％）＝第一次 131I率－第二次摄 131I率／第一次摄131I率×100

　　结果：正常抑制率＞50％；甲亢患者则＜50％。

　　六、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 TRH能促进TSH的合成与释放。甲亢患者T3、T4增高，反馈抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TSH兴奋。方法是先测定血清中TSH水平，然后静脉注射TRH400μg（溶于生理盐水中），注射后15，30，60和120分钟分别取血清TSH浓度。

　　正常人注射TRH后30分钟血清TSH出现峰值，可达10～30μIU/ml。女性反应较男性为高。甲亢患者则呈无反应状态、若有反应就可排除甲亢。本试验安全、迅速、方便，在临床上有取代T3抑制试验的趋势。

　　诊断及鉴别诊断

　　诊断本除上述临床症状与有关体征外，应有二个或更多的甲状腺功能检查或试验加以证实。临床和实验室之间有时会发后矛盾，二者会不完全一致，这可能是多种因素所致，如实验室误差，诊断标准的掌握，疾病类型，病程，药物，儿茶酚胺受体敏感性等。在鉴别诊断方面应注意下面几种疾病。

　　一、单纯性甲状腺肿  甲状腺肿大，但无甲亢症，各种甲状腺功能检查均属正常范围。

　　二、神经官能症  精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。

　　三、其他原因的甲亢 　如垂体性甲亢，自身免疫性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，异原性TSH甲亢等，均可通过相应的特别检查加以鉴别。

　　四、其他 　消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别；腹泻须与慢性结肠炎等鉴别；心律失常须与风心病、心肌炎及冠心病等鉴别。单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。

　　治疗

　　甲亢有三种标准的治疗方法可供选择：

　　一、抗甲状腺药物  所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑类中的地巴唑与甲亢平等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍碘与酷氨酸的结合，阻抑甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶还可抑制外周组织中的T4转化为T3。本类药物口服容易吸收。吸收后分布于全身组织中，并能通过胎盘，在乳汗中的浓度为血液浓度的3倍。药物主要在肮脏代谢，单剂口服半衰期为1～2小时。约60％药物在体内破坏，其余多以结合的形式自尿中排泄。肝、肾功能不良者，剂量应酌减。

　　（一）适应证 ①病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童、老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131碘治疗；⑦伴突眼症。

　　（二）剂量及疗程  治疗的初始阶段，剂量应按病情的轻重决定，甲基或丙基硫氧嘧啶为150～450mg/d，他巴唑或甲亢平为10～45mg/d，分2～3 次口服，至症状缓解，BMR降至＋20％以下，或T3、T4恢复正常是　可减量，每次甲基硫氧嘧喧减50～100mg，他巴唑或甲亢平减5～10mg，每日2～3次。症状完全消除，BMR正常时，即可转入最小的剂量继续治疗，甲基或丙基硫氧嘧啶为每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日为5～10mg，至少维持1～3／2年，甚至可延长至2年或2年以上，而剂量还可更小。治疗中，可能出现症状缓解消失，而突眼反而加重的现象，这可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的结果，此时可适当加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺腺泡内，从而延缓了抗甲状腺药物的显效。而且停药后复发率高。

　　（三）副作用  ①一般不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症处理或适当减少用量。过量应用可赞成甲状腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水肿，停药后大多可以自愈。②粒细胞减少和粒细胞缺乏，常见于初用药后1～3月内或再次用药后1～2周，应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛、虚弱和感染症状，一旦发现上述表现应立即停药，作白细胞检查，一般情况下，应定期检查白细胞，如白细胞低至3×109／L（3000／mm3)或粒细胞低于15×109／L（1500／mm3)时应停药治疗，回升后改用其他抗甲状腺药物。③药疹，多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可用抗组织胺药治疗，必要时停药或改用其他抗甲状腺药物。若发生剥脱性皮炎，应立即停药并作相应处理。

　　治疗1～2年后，如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效，甲状腺缩小，血管音消失，突眼减轻，血清T3、T4正常，甲状腺吸131碘率能被甲状腺激素抑制，血循环中TSAb转为阴性或滴度明显下低，可试行停药，继续观察。治疗后复发的患者，平均多在停药后一年内发生，故停药后应定期复查，特别是血循环中甲状腺自身抗体的检查，必要时可作TRH试验。

　　抗甲状腺药物作用缓慢，不能迅速控制甲亢的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高的表现。因此,在治疗初期，可联合应用β－阻滞剂心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。心得安还适用于甲亢危象和甲状腺手术或放射性碘治疗前的准备；对急收性甲亢性肌病也有一定效果。对患有支气管哮喘，房室传导阻滞、心动不良和妊娠患者禁用。

　　在减药期开始时，可适当加服小剂量甲状腺制剂，如甲状腺片20～40mg，一日一次，或甲状腺素50～100μg，每日一次，以稳定下丘脑－垂体－甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重。

　　二、放射性131碘治疗 甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β和γ射线（其中99％为β射线），β射线在组织内的射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。

　　放射性131碘治疗虽然有效，但其困难是准确地计算服用的剂量，以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。所给的放射剂量取决于若干的因素：①所给131碘的放射强度；②甲状腺摄取131碘的强度和剂量；③放射性131碘在腺体内停留时间的长短；④甲状腺大小的估计是否准确；⑤甲状腺对放射性碘的敏感度，因人而异，且无法测定。

　　（一）适应证　　①年龄在35岁以上；②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者；③对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者；④同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者；⑤功能自主性甲状腺腺瘤。

　　（二）禁忌证　①妊娠或哺乳妇女；②年龄在20岁以下者；③有重度肝、肾功能不全者；④周围血白细胞数＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒细胞数＜1.5×109/L(1500mm3)；⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸润性突眼症；⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，

　　（三）剂量和用法　根据估计的甲状腺重量，可计算131碘的口服最大剂量，计算方法如下：

　　131剂碘量（MBq）＝甲状腺重量（g）×每克甲状腺组织需要的131I量（MBq/g）／甲状腺最高摄131碘率（％）式中每克甲状腺组织需要的131碘量为2.6～3.7MBq(70～100μCi/g）。甲状腺中度肿大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般给2.96MBq(80μCi/g。下列情况应增量：①甲状腺较大且硬；②病程长，长期用药物治疗效果不佳者；③有效半衰期短；④年龄大；⑤第一疗程效果不理想，第二疗程应酌情加量。反之，凡病程短、未经药物治疗、年龄小、甲状腺不大和手术后复发者剂量应酌减。按上式计算的辐射吸收剂量约为60～100Gy(6000～10000rad)。

　　（四）治疗副反应　少数患者在服131碘后1～2周内有轻微反应，主要为乏力，头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等，一般数天后即可消失。服131碘后甲状腺血管通透性增加，大量甲状腺素可以进入到血循环中，以致在最初二周内甲亢症状可有加重。

　　（五）治疗效果　服药2～3周，甲亢症状逐渐减轻，甲状腺缩小，体重增加。131碘的治疗作用一般可持续3～6个月，所以第一疗程疗效不满意者，至少要间隔6个月才能进行第二次治疗。一次治疗的治愈率约为50～80％，总的有效率在90％以上，复发率1～4％部分患者在治疗后2～6个月可发生一过性甲状腺功能低下，多数症状较轻，6～9个月内可自行缓解，部分病人可发展为永久性甲减症。个别患者可诱发危象，因此，必须注意服131碘前的抗甲状腺药物的防治。浸润性突眼征于131碘治疗后可恶化，但亦有好转的。

　　三、手术治疗  甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一，多数患者可得以根治，且可使自身免疫反应减弱，复发率较低。

　　（一）适应证 ①药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者；②甲状腺肿大明显，特别是有结节性的或有压迫症状的；③药物治疗后又复发的甲亢；④有药物毒性反应，不能坚持用药的患者。

　　（二）禁忌证　①甲状腺肿大不明显，症状亦较轻者；②甲亢症状重而未控制，手术中或手术后有发生危象可能的患者；③甲状腺次全切除后复发者；④高度突眼，手术后有可能加重者；⑤年老体弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。

　　（三）术前准备  术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢，使其心率＜80次／分，血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，现多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易发生危象。心得安剂量为10～20mg，每8小时一次口服。

　　（四）手术并发症  术后并发症主要有伤口出血，感染、甲状腺危象，喉返神经损伤，手足搐搦症，甲状腺功能低下（约10～15％）与突眼恶化等。

　　四、合并症的治疗

　　（一）浸润性突眼　大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗，当甲状腺功能逐步正常化后，眼征亦逐步好转。但少数得的眼征并不随甲状腺功能的恢复而好转，反有日趋加重者。因此在选择治疗方案时，应注意预防突眼恶化。突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施

　　1．保护眼睛，戴黑眼镜防止强光与尘土刺激眼睛，睡眠时用抗菌素眼膏并戴眼罩，以免角膜暴露而发生角膜炎。单侧眼罩可减轻复宙。高枕、低盐饮食或辅以利尿剂可以减轻水肿。0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松对减轻刺激症状效果较好。严重病例如严重的角膜暴露时，可考虑眼睑缝合术。特别严重的病例，经各种治疗无效时，可用眶内减压术。

　　2．强的松10～40mg，每日3次，对早期病例有一定疗效，症状好转后可逐渐减量并改用维持量，每日5～20mg，也可隔日给最小剂量，最后停用。

　　3．其它免疫抑制剂，如环胞霉素A，环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁，CB1348），6－MP等均可试用。

　　4．甲状腺片，每日40～120mg，与抗甲状腺药合用，以调整垂体－甲状腺轴功能。

　　5．球后或垂体放射治疗  放射线对敏感的淋巴细胞起抑制作用，可减轻眶内球后浸润。在上述激素治疗无效后，方可考虑，本法疗效不肯定，尚有发生垂体功能减退之虞，故少采用。

　　（二）局部粘液性水肿  小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗；广泛而重的，甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，疗效较好，治疗需维持一年，停药后可能复发。对倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松（氟羟脱氢皮质醇，氟羟泼尼松龙，氟羟强的松龙）。此外，红斑剂量的紫外线照射可能改善症状。

　　（三）甲状腺危象 　本症应着重于预防，尤其是手术前的准备与发生感染后的预防措施，一般预防效果较好。若一旦发生，即应紧急处理：

　　1．降低血循环中甲状腺激素的浓度　①抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物，以丙基疏硫氧嘧啶为首先，首剂600mg口服或经胃管注入，如无此药可用相当量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此后前二者200mg，或后二者20mg，一日三次。②在应用上述药物后，再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8ihjf5～10滴，或用碘化钠0.5～1.0克加入液体中静滴12～24小时。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。

　　2．降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应　①β肾上腺素能受体阻滞剂，心得安40～80mg，每6～8小时一次，或1mg静注，然后根据情况重复，或5mg溶于液体中缓慢静滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②儿茶酚胺耗竭剂，利血平1～2mg肌注，每6～8小时小时一次。③去甲肾上腺素释放阻止剂，胍乙啶25～50mg口服，每6～8小时一次，用药2～3天后，作用达高峰。

　　3．拮抗应激　可用氢化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液体中静滴，每4～6小时一次，病情好转后减量。

　　4．其他  如有高热，可给物理降温或药物降温，可试用异丙嗪．杜冷丁各50mg静滴。同时给氧，积极防治感染，注意心肾功能，周围循环功能的保护。

 （赵伯钦）

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　（Chronic Lymphocytic Thyroiditis)

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis)，是自身免疫性甲状腺炎的一种常见的类型。

　　病因

　　本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病。此外，主要的证据还有：①患者的甲状腺组织中有大量的浆细胞与淋巴细胞浸润，并可形成淋巴滤泡；②淋巴细胞与甲状腺抗原接触后，可形成淋巴母细胞，并产生移动抑制因子和淋巴细胞毒素，提示患者的T细胞有致敏活性，其相应的抗原是甲状腺细胞成分；③患者的亲属中约50％可于血中检出类似的甲状腺自身抗体。④患者本人或其亲属易罹患其他脏器或组织的自身免疫性疾病，如Graves病，自身免疫性Addison病，恶性贫血，萎缩性胃炎，胰岛素依赖性糖尿病，系统性红斑狼疮等。⑤对免疫抑制剂有较好的治疗反应。

　　病理

　　甲状腺常呈中度弥漫性淋巴细胞浸润，同时可有淋巴滤泡形成，浆细胞浸润与甲腺滤泡破裂。有些滤泡细胞表现肿大和嗜酸性变，即所谓的“Askanazy细胞”。有的患者可伴有粘液性水肿，其甲状腺较小，甚至不能触及，甲状腺组织学的改变类似上述改变，但纤维变更明显而细胞浸润减少。

　　临床表现

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于中年人，但任何年龄组均可累及。女性发病率显著高于男性，约为20:1，起病隐匿而缓慢，常在无意间发现甲状腺肿大，中等大小，少数患者可有局部不适甚至疼痛，易与亚急性甲状腺炎混淆。甲状腺肿大多呈对称性，伴有锥体叶的肿大，腺体表面可呈分叶状，质坚韧如橡皮，甲状腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，见于年轻患者，称为桥本甲亢（Hashitoxicosis)，后期可出现甲减症，少数呈粘液性水肿。

　　慢慢淋巴细胞性甲状腺炎在青少年呈弥漫性肿大为主，表面为光滑，中年发病者甲状腺多仅中度肿大，中等硬度，欠均匀，表面欠光滑，TGA及TMA升高明显。少部分病人的甲状腺质地较硬，难与甲状腺癌或甲状腺髓质癌区别。

　　实验室检查

　　一、红细胞沉降率 常增快，血清球蛋白增高，白蛋白降低。

　　二、抗甲状腺抗体　约60～80%的患者TGA呈阳性，TMA则约95％呈明显的阳性反应。

　　三、过氯酸钾排泌试验　约40％的患者呈异常反应，表明甲状腺内有碘的有机化障碍。

　　四、甲状腺功能  可依据不同的临床类型而表现为正常，亢进或减退。

　　五、甲状腺扫描　显示分布不均匀或有冷结节改变。

　　六、粗针甲腺穿刺活检　可呈现相应的组织学改变。

　　诊断

　　中年女性如有弥漫性甲状腺肿大，特别是伴有锥体叶肿大时，无论甲状腺功能如何，均应疑及本病。进一步测定TMA与TGA可协助诊断，过氯酸钾排泌试验有参考价值，甲状腺穿刺作组织学检查可以明确诊断，也可用甲状腺激素试验治疗，每日给甲状腺片80～160mg，如甲状腺明显缩小，对诊断有帮助。诊断本病应注意与甲状腺癌、亚急性甲状腺炎、单纯性甲状腺肿大与结节性甲状腺肿等甲状疾病患者相鉴别。

　　治疗

　　一、甲状腺激素制剂 　甲状腺功能正常或低下时，可用甲状腺制剂，效果良好。每日可服甲状腺片80～160mg。或L－甲状腺素0.2～0.4mg，具体剂量应根据甲状腺功能，甲状腺肿大程度，患者年龄及心血管系统壮况而定。一般在用药2～4周后，症状可改善，甲状腺缩小，此时可适当减少剂量，维持1～2年，甚至更长。

　　二、抗甲状腺药物  若伴有甲亢则可适当应用抗甲状腺药物，剂量不宜过大，并监测甲状腺功能，及时调整剂量或停药。此外，还可根据甲亢程度，加用适量甲状腺片，以改善甲状腺肿大及压迫症状。

　　三、肾上腺皮质激素  在甲状腺肿大明显，压迫症状显著，病情进展迅速的患者，可考虑使用，以期在短期内获得较好的疗效，可用强的松每日30mg，获效后即可递减，一般用药期为1～2个月，病情稳定后用甲状腺片维持。

　　若治疗无效，则应重新审定诊断，除外甲状腺瘤或淋巴瘤，必要时可采用手术治疗。

（赵伯钦）

　　甲状腺机能减退症

　　（Hypothyroidism)

　　甲状腺机能减退症系甲状腺激素合成与分泌不足，或甲状腺激素生理效应不好而致的全身性疾病。若功能减退始于胎儿或新生儿期，称为克汀病；始于性发育前儿童称幼年型甲减；始于成人称成年型甲减。

　　病因

　　一、原发性甲减 由甲状腺本身疾病所致，患者血清TSH均升高。主要见于：①先天性甲状腺缺如；②甲状腺萎缩；③弥漫性淋巴细胞性甲状腺炎；④亚急性甲状腺炎；⑤甲状腺破坏性治疗（放射性碘，手术）后；⑥甲状腺激素合成障碍（先天性酶缺陷，缺碘或碘过量）；⑦药物抑制；⑧浸润性损害（淋巴性癌，淀粉样变性等）。

　　二、继发性甲减　患者血清TSH降低。主要见于垂体病、垂体瘤、孤立性TSH缺乏；下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、孤立性TRH缺乏。

　　三、周围性甲减 　少见，为家庭遗传性疾病，外周靶组织摄取激素的功能良好，但细胞核内受体功能障碍或缺乏，故对甲状腺激素的生理效应减弱。

　　临床表现

　　一、成年型甲减　多见于中年女性，男女之比均为1:5，起病隐匿，病情发展缓慢。典型症状如下：

　　（一）一般表现  怕冷，皮肤干燥少汗，粗厚、泛黄、发凉，毛发稀疏、干枯，指甲脆、有裂纹，疲劳、嗜睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝，轻度贫血。体重增加。

　　（二）特殊面容  颜面苍白而蜡黄，面部浮肿，目光呆滞，眼睑松肿，表情淡漠，少言寡语，言则声嘶，吐词含混。

　　（三）心血管系统  心率缓慢，心音低弱，心脏呈普遍性扩大，常伴有心包积液，也有久病后心肌纤维肿胀，粘液性糖蛋白（PAS染色阳性）沉积以及间质纤维化，称甲减性心肌病变。患者可出现明显脂代谢紊乱，呈现高胆固醇血症，高甘油三酯血症以及高β－脂蛋白血症，常伴有动脉粥样硬化症，冠心病发病率高于一般人群，但因周围组织的低代谢率，心排血量减低，心肌氧耗减少，故很少发生心绞痛与心力衰竭。有时血压偏高，但多见于舒张压。心电图呈低电压，T波倒置，QRS波增宽，P－R间期延长。

　　（四）消化系统  患者食欲减退，便秘，腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。

　　（五）肌肉与关节系统  肌肉收缩与松弛均缓慢延迟，常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。关节疼痛，活动不灵，有强直感，受冷后加重，有如慢性关节炎。偶见关节腔积液。

　　（六）内分泌系统  男性阳萎，女性月经过多，久病不治者亦可闭经。紧上腺皮质功能偏低，血和尿皮质醇降低。原发性甲减有时可同时伴有自身免疫性肾上腺皮质功能减退和／或Ⅰ型糖尿病，称Schmidt综合征。

　　二、克订病  患儿痴呆，食欲差，喂食困难，无吸吮力，安静，少哭闹，嗜睡，自发动作少，肌肉松弛，面色苍白，皮肤干燥，发凉、粗厚，声音嘶哑，腱反射弱。有发育延迟。

　　三、幼年型甲减  幼年患者表现似克订病。较大儿童则状如成人型甲减，且生长发育受影响，青春期发育延迟，智力与学习成绩差。

　　无论何种类型的甲减患者，当症状严重，得不到合理治疗，在一定情况下，如感染，寒冷，手术，麻醉或使用镇静剂时可诱发昏迷，特殊粘液水肿性昏迷。患者先有嗜睡，体温不升，甚至低于35ºC，血压下降，呼吸浅慢，心跳弱而慢，肌肉松弛，腱反射消失，可伴休克,心肾功能衰竭而危及生命。

　　实验室检查

　　一、一般检查  ①血常规常有轻、中度贫血，属正细胞正色素性，小细胞低色素性或大细胞型。②血糖正常或偏低，葡萄糖耐量曲线低平。③血胆固醇，甘油三酯和β－脂蛋白增高。

　　二、甲状腺功能检查 ①基础代谢率降低，常在－30—－45％以下；②甲状腺摄碘率低于正常，呈扁平曲线；③血清T4降低，常在38.6nmol/L(30ng/ml)以下，FT4常＜9.11pmol/L(7.08pg/ml)；血清T3与FT3亦可有不同程度降低，但轻中度患者有时可正常，血清rT3可低于0.3nmol/L(0.2ng/ml)。

　　三、下丘脑－垂体－甲状腺轴功能检查　①血清TSH测定，正常人多＜10mu/L(10μu/ml)，在原发性甲减中，TSH＞20mu/L(20μu/ml);继发性甲减则显著降低，可＜0.5mu/L(0.5μv/ml)，②TSH兴奋试验，皮下注射TSh 10单位后，如甲状腺摄131碘率明显升高，提示为继发性甲减，如不升高，提示为原发性甲减。③TRH兴奋试验，静脉注射TRH200～500μg后，如血清TSH呈延迟增高反应，提示病变可能在下丘脑水平，如无增高反应，病变可能在垂体，如TSH基础值较高，TRH注射后更高，则提示病变在甲状腺。

　　四、X线检查　作头颅平片、CT、磁共振或脑室造影，以除外垂体肿瘤、下丘脑或其他引起甲减症的颅内肿瘤。原发性甲减，垂体与蝶鞍可继发性增大。

　　五、甲状腺自身抗体检查  病因与甲状腺自身免疫有关者，患者血中抗甲状腺微粒体抗体（TMA）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）可增高。

　　治疗

　　甲减症需用甲状腺激素剂替代治疗，而且常为终身治疗。甲状腺制剂有左旋甲状腺素钠（L－T4），三碘甲状腺原氨酸（L－T3）及甲状腺片，三者强度比大约为0.1mgT4=25μg,T3=40mg甲状腺片，此外尚有Euthroid（每片含T40.06mg，T315μg），Thyrolar每片含T40.05mg,T312.5μg)。国内常用制剂为甲状腺片。

　　剂量及用法，①甲状腺片，开始剂量20～40mg/日，每周增加20mg／日，直至秦效。一般先浮肿消退，然后其他症状相继改善或消失。获满意疗效后，摸索合适的维持量，长期服用。②L－T40.05-0.1mg／日，每4～6周增加0.05mg，完全替代剂量为0.1～0.2mg/日。　③L－T350～100μg/日，分2～3次服用，本药吸收迅速，作用强大，对敏感的甲减病人不利，一般不常规单独应用。④1岁以上儿童每日剂量按T42.8～4.4μg/kg口服，或有相当剂量的甲状腺片（0.1mgT4相当40mg甲状腺片）。1岁以下婴儿剂量需增加，每日按T410μg/kg口服。

　　贫血患者除甲状腺制剂替代治疗外，应按贫血类型补充铁剂，维生素B12，叶酸或肝制剂等。胃酸缺乏者应补给稀盐酸。

　　粘液水肿昏迷患者应即刻静脉注射L－T340～120μg，以后每日50μg，分2～3次注射，或用L－T4200μg即刻注射，以后每日50μg，如无注射剂，可将上药溶解后注入胃管，每4～6小时一次，剂量同上。此外应注意保暖，给氧，保持呼吸通畅，输液不宜过快，感染时可输注氢化可的松200～300mg，并应用抗菌素感染。

（赵伯钦）

　　亚急性甲状腺炎

　　（Subacute thyroiditis)

　　又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、假性结节性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等，系De　Quervain于1904年首先描述。

　　病因

　　一般认为可能与病毒感染有关：①多数患者于起病前有上呼吸道感染；②当腮腺炎流行时，亦可造成流行性甲状腺炎；③病人血清中常有高滴度的病毒抗体，最常见的为柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体，流感病毒抗体和腮腺炎病毒抗体等；④在受累的甲状腺组织中曾直接培养出腮腺炎病毒。

　　病理

　　甲状腺肿大，多为弥漫性，可达正常的1～3倍，或呈结节状，切面可见透明的胶质，中有散在性灰色病灶。光镜下可见较多的巨细胞与肉芽组织，伴有纤维化与慢性炎症细胞浸润，病变与结核结节类似。

　　临床表现

　　患者多起病急聚，全身症状主要有发热，盗汗，疲乏无力，食欲不振，起病初期可出现轻度的甲亢症状：心慌、怕热、多汗、震颤及神经紧张等。甲状腺部位疼痛，可为剧痛或隐痛，并可沿颈部向颌下，耳根及枕后放射，亦有放射至前胸与肩部的。少数病人可有头痛、耳鸣、恶心与呕吐。女性患者可伴有月经异常，经量稀少。在疾病恢复期偶有甲状腺机能减退的症状。

　　甲状腺肿大多呈双侧性，少数为单侧。甲状腺区压痛，表面光滑，质地韧实，可随吞噬运动，与周围组织无明显粘连及固定。压迫随甲状腺肿大的情况而定，一般不明显。

　　本病病程长短不一，可自数周至数月，甚至反复发和迁延至1～2年。

　　实验室检查

　　白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高，红细胞沉降率增速，血清蛋白结合碘或血清T3、T4、FT3与FT4浓度升高，甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但图象显影不均匀或残缺，亦有完全不显影的。蛋白电泳呈现为白蛋白减少，球蛋白增加，主要是r和α1球蛋白增高。

　　治疗

　　一、肾上腺皮质激素、适用于持续发热  疲乏无力，全身症状较重，甲状腺明显肿大或疼痛显著者。常用强的松，剂量为30mg/日，用药1～3天后发热和疼痛往往迅速缓解，一周后甲状腺肿常迅速缩小。病情好转后，可根据红细胞沉降率逐步递减激素用量，全程约1～2个月。有甲状腺机能减退者应加服甲状腺片以消除症状。

　　二、消炎镇痛剂  如消炎痛，阿斯匹林均可酌情应用，疗程一般在二周以上。

（赵伯钦）