第一节总论

第一节　总论

　　内分泌系统是由胚胎中胚层和内胚层发育成的细胞或细腻群（即内分泌腺体）。它们分泌微量化学物质—激素—通过血液循环到达靶细胞，与相应的受体相结合，影响代谢过程而发挥其广泛的全身性作用。内分泌系统与由外胚层发育分化的神经系统相配合，维持机体内环境的平衡、为了保持平衡的稳定，内分泌系统间有一套完整的互相制约，互相影响和较复杂的正负反馈系统。使在外条件有不同变化时，与神经系统共同使内环境仍能保持稳定，是维持生命和保持种族延续的必要条件。任何内分泌细胞的功能失常所致的一种激素分泌过多或缺乏，均可引起相应的病理生理变化。

　　解剖生理

　　以合成和分泌激素为主要功能的器官称为内分泌腺体，如垂体、松果体、甲状腺、肾上腺、胰岛、性腺等。许多器官虽非内分泌腺体。但含有内分泌功能的组织或细胞，例如脑（内腓肽、胃泌素，释放因子等），肝（血管紧素原，25羟化成骨固醇等），肾脏（肾素，前列腺素，1，25羟成骨固醇等）等。同一种激素可以在不同组织或器官合成，如长生抑素（下丘脑、胰岛、胃肠等），多肽性生长因子（神经系统、内皮细胞、血小板等）。神经系统与内分泌系统生理学方面关系密切，例如下丘脑中部即为神经内分泌组织，可以合成抗利尿激素，催产素等，沿轴突贮存于垂体后叶。雅片多肽既作用于神经系统（属神经递质性质），又作用于垂体（属激素性质）。二者在维持机体内环境稳定方面又互相影响和协调，例如保持血糖稳定的机制中，即有内分泌方面的激素如胰岛素、胰高血糖素、生长激素、生长抑素、肾上腺皮质激素等的作用，也有神经系统如交感神经和副交感神经的参与。所以只有在神经系统和内分泌系统均正常时，才能使机体内环境维持最佳状态。

　　激素的调节　为了保持机体内主要激素间的平衡，在中枢神经系统的作用下，有一套复杂系统。激素一般以相对恒定速度（如甲状腺素）或一定节律（如皮质醇，性激素）释放，生理或病理因素可影响激素的基础性分泌，也由传感器监测和调节激素水平。反馈调节系统是内分泌系统中的重要自我调节机制，图6－1－1显示中枢神经系统的信息经过下丘脑，垂体到达外周腺体，由靶细胞发挥生理效应，其中任何一段均受正或负反馈调节的控制。

　　激素的传输　肽类激素在循环中主要呈游离形式，固醇激素和甲状腺激素（除醛固醇酮外）均与高亲和力的特异血浆蛋白结合，仅少量（约1－10％）呈有生物活笥的游离状态。这种对结合与游离比例控制可以辅助性地调节腺体功能，既可以调节生物活性，又可以调节半衰期。

图6－1－1 示下丘脑－垂体－甲状腺轴反馈关系
＋示正反馈（实践示兴奋）示负反馈（虚线示抑制）

　　激素与受体　激素需与特异的受体结合以启动其生理活性。不同激素可有不同的过程；多肽激素和儿茶酚胺与细胞表面受体结合，通过对基因的影响发挥其生物效应；胰岛素与细胞表面受体结合后共同进入细胞内形成胰体素－受体复合物，再与第二受体结合产生生物效应，激素与受体的结合为特异性的，并且是可逆性的，符合质量与作用定律。

　　分类

　　根据不同的发病机理，包括内分泌腺体异常，激素的分泌异常，由前激素转换异常，靶细胞对激素的反应异常等，内分泌系统疾病可分类如下；

　　一、激素缺乏性疾病

　　（一）内分泌腺体功能减退　可以因外伤，肿瘤性破坏、感染、出血、自身免疫性损害等所致，即原发性内分泌腺功能减退，下丘脑或垂体激素缺乏，表现为靶器官（如甲状腺、肾上腺皮质、性腺）的功能低下，即继发性内分泌腺功能减退，先天性内分泌腺体的功能低下经常为激素合成障碍，偶为合成的激素的结构异常，缺乏生物活性，例如一种罕见的糖尿病，血中胰岛素水平高于正常，但其氮基酸排列紊乱，没有生物活性。先天性激素合成障碍可以产部分性，也可以是完全性的。

　　（二）继发于腺体外因素所致的激素缺乏例如前激素向激素转变障碍，加快激素降解、出现拮抗性物质，如相应抗体等。

　　（三）激素的反应低下，在一部分内分泌腺体功能减退者，血激素水平正常，甚至偏高。这可能是由于出现抗受体抗体，封闭了受体，减少激素与受体结合的机会。也可能是因受体结构异常或数量减少所致。例如假性甲状旁腺功能减退症，血浆甲状旁腺激素显著增高，但临床甲状旁腺功能明显低下，在肾病时可能对后叶加压素不敏感，肝病时对胰高血压糖素不敏感等。

　　二、激素过多症候群

　　（一）内分泌腺体功能过高　可能由于各种原因所致的腺体增生或功能性腺瘤。这种功能性腺瘤（包括功能性腺瘤）均分化较好。腺体增生多因上一级腺体功能亢进所致，即所谓继发性内分泌激素过多症。

　　（二）异位性产生激素的肿瘤　由于肿瘤细胞能功能自主性分泌激素或有激素活性的类似化合物，引起相应的临床表现。可以由单基因（ACTH，生长激素、泌乳素、甲状旁腺激素、降钙素、胃泌素、红细胞生成素等）和双基因（如绒毛膜促性腺激素、促黄体素、促卵胞胞素等）异常所致。虽然多种外胚叶肿瘤细胞可以产生此类异常的生物活性物质，但主要为有摄取胺前体和脱羧作用（APUD）的细胞。多见于肺燕麦细胞癌、类癌、胸腺瘤等。

　　（三）医源性　在用激素或其衍生物以超过生理剂量治疗疾病时可以导致医源性激素过多综合征。

　　（四）靶组织敏感性高　少见，例如甲状腺功能亢进症进一些组织的儿茶酚胺受体的敏感性增高，而合并心房纤颤者经常为心脏已有异常改变者。

　　（五）自身免疫性疾病　一些自身免疫性抗体与受体结合，有类似激素的作用，最常见的如Graves病中刺激性抗体可以引起甲状腺功能亢进症、较少见的有胰岛素受体抗体，可以出现类似胰岛素过多的临床表现。

　　（六）继发于全身性疾病的激素高分泌状态，系正常的内分泌腺体受过量的生理性或病理性刺激所致。例如伴腹水的肝硬化，充血性心力衰竭及肾病综合症时的醛固酮增多，尿毒症时的甲状旁腺激素增多等。

　　三、内分泌腺体综合征　

　　Schmidt氏综合征系2或更多腺体同时发病的功能减退的疾病，可能与免疫紊乱有关，可以包括胰岛、甲状腺、肾上腺、甲状旁腺和性腺。由于增生、腺瘤、腺癌所致呈功能亢进者称为多发性内分泌腺瘤病。一般分为3型。MENⅠ型（Wermer综合征）包括甲状旁腺、胰岛、垂体、肾上腺皮质和甲状腺功能亢进。MENⅡ型（Sipple综合征）包括嗜铬细胞瘤（可能为双侧和肾上腺外分布）、甲状腺髓样癌和甲状旁腺增生。MENⅢ型，包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和神经瘤等。这3型多是家族笥，病因机制不明。

　　四、不伴有激素紊乱的内分泌腺体疾病　

　　包括非功能性肿瘤，癌、囊肿、炎症等。

　　一般临床狭义的内分泌疾病分类如下：

　　一、下丘脑病

　　（一）功能性

　　（二）器质性（肿瘤、炎症、创伤、手术、放射等引起的下丘脑综合征）。

　　二、垂体病

　　（一）腺垂体病

　　1．功能亢进　巨人症、肢端肥大症、高泌乳素血症及泌乳素瘤等各种症群，柯兴病及垂体性甲状腺功能亢进症等。

　　2．功能减退　垂体性侏儒症，成人腺垂体功能减退症。

　　（二）垂体瘤　

　　（三）神经垂体病

　　1．尿崩症

　　2．不适当的垂体抗利尿激素分泌过多症

　　（四）空泡蝶鞍

　　三、甲状腺病

　　（一）自身免疫性甲状腺病

　　1．甲状腺功能亢进症

　　2．甲状腺功能减退症

　　（二）单纯性甲状腺肿（包括地方性甲状腺肿）

　　（三）甲状腺炎

　　（四）甲状腺肿瘤及结节

　　（五）甲状腺先天性异位、畸形。

　　四、甲状旁腺病

　　（一）甲状旁腺功能亢进症

　　（二）甲状旁腺功能减退症

　　（三）假性及假性甲状旁腺功能减退症

　　五、肾上腺病

　　（一）皮质疾病

　　1，肾上腺皮质功能减退症

　　（1）慢性（阿狄森病及选择性醛固醇缺乏症）

　　（2）急性（肾小腺危象）

　　2．肾上腺皮质功能亢进症

　　（1）皮质醇增多症（柯兴综合征）

　　（2）原发性醛固醇增多症

　　（3）肾上腺性征综合征（先天性肾上腺皮质增生症）

　　（4）混合型

　　（二）髓质疾病　嗜铬细胞瘤

　　六、胃肠胰岛病

　　（一）糖尿病

　　（二）胰岛素瘤（功能性胰岛β细胞瘤）

　　（三）胰高血糖素瘤

　　（四）胃泌素瘤（ZoIIinger-EIIison综合征）

　　（五）舒血管肠肽瘤（水泻、低钾、无胃酸综合征）

　　（六）生长抑素瘤

　　（七）类癌瘤及类癌综合征　

　　七、卵巢病

　　(一)经前期紧张症

　　（二）绝经期综合征（更年期综合征）

　　（三）卵巢早衰

　　（四）多囊卵巢

　　（五）其他（闭经、月经失调等归入妇科内分泌病）

　　八、睾丸病

　　（一）男性性腺功能减退症

　　（二）男性性早衰

　　九、肾脏内分泌病

　　（一）Batter 综合征

　　（二）肾素瘤

　　十、非内分泌肿瘤引起的异源（位）内分泌综合征

　　十一、多发性的内分泌病

　　内分泌疾病的诊断原则

　　完整的内分泌疾病的诊断应包括下列三个方面：①功能诊断；②病理诊断（定位及定性）；③病因诊断。详细的病史和全面体格检查经常可以提供有重要意义的线索，提醒医生考虑诊断或需排除内分泌疾病。为尽可能的早期诊断，争取最好的预后，要注意以下几点：

　　一、激素浓度测定　可以用放射免疫法，酶联免疫法等测定体液中激素浓度，其可靠性决定地抗体的纯度和特性，收集样本的质量，如测定血中胰岛素浓度时也包括了胰岛素原，测定血C肽时，也同样包括了未解离的C肽，均影响测定结果的可靠性。只有采用单克隆抗体检测的方法时才能提高分辨能力。另外也需注意区分体液中游离型（多有生物活性）激素与结合型（多无生物活性）激素，才能正确的评价测定结果。

　　二、激素动态观察　测定激素分泌的正常节律，如ACTH，皮质醇的昼夜波动，促黄体素和促卵胞素的月节律等。正常节律的消失多为腺体功能异常的早期表现。

　　三、激素调节功能检查　包括兴奋试验（检查对促激素的反应）和抑制试验（检查反馈抑制功能），在鉴别生理性变化和病理性改变，明确病理变化的性质方面有较大意义。

　　四、受体测定　对各种靶细胞受体的量与质的测定，如红细胞胰岛素受体测定，血细胞核T3受体测定等。主要用于激素水症与临床表现不一致的病人，受体变化的节律也有重要的临床意义。

　　五、靶细胞功能检查　只有靶细胞的反应方能在临床反映内分泌腺的功能异常，所以测定靶细胞的功能可以客观的评价激素的效应。例如，甲状腺功能亢进时血小板钾－钠ATP酶活性明显升高，心肌等容收缩期缩短，基础代谢率升高等。

　　六、定位检查　主要为影像学检查，确定内分泌腺肿瘤，并早期发现癌的远位转移灶。

　　七、病理检查　为确定病变的性质，例如甲状腺针刺活检在确定桥本病，甲状腺癌方面有一定价值。

　　内分泌疾病的治疗原则

　　一、激素不足者应补充生理剂量的相应激素　在补充激素有困难或在补充激素的同时采取其他措施以维持体内环境的稳定，例如甲状旁腺功能不全时可以用补充钙剂和维生素C治疗。肾上腺皮质功能不全时可以用高钠饮食作为辅助治疗。

　　二、激素过多应尽可能根治　但不是每例均能做到。方法有：①手术切除导致功能亢进肿瘤或增生。②药物治疗抑制激素的合成和释放，如硫脲类药物治疗甲状腺功能亢进症，溴隐停和溢乳停治疗泌乳素瘤和肢端肥大症，赛庚定治疗柯兴病。③以靶腺激素反馈抑制促激素的合成与分泌，如甲状腺激素抑制促甲状腺激素，皮质醇抑制促肾上腺皮质激素，雌激素或雄激素抑制促性腺激素等。④化学治疗不能手术的病人，如以双氯苯二氮乙烷（O，P－DDO）治疗肾上腺皮质癌，以链脲霉素治疗胰岛β细胞癌等。⑤采用某些激素调节或纠正代谢异常，如睾丸酮等同化激素治疗皮质醇增多闰中负氧平衡等。⑥放射治疗抑制其分泌功能。

　　三、病因治疗　例如突眼症可以用免疫控制剂治疗，肾上腺皮质结核所致的慢性肾上腺皮质功能不全应给予抗结核治疗。

　　内分泌学进展

　　在甲状腺方面，初步认识到弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Greaves病），慢性淋巴性甲状腺炎（桥本病）等均属一种疾病—自身免疫性甲状腺病。两者可共存，也可以互相转变。甲状腺功能减退和疾病中一过性的甲状腺功能正常均为疾病不同过程中的表现。在诊断方面以鼠甲状腺细胞株测定各种抗体滴度和在病程中变化趋热，对诊断、缓解程度，停药指征和复发机会的估计均很有帮助。

　　在糖尿病方面，主要在对合并症的发生机制和防治方法等进行了许多较深入的探讨，认为糖化作用，多醇旁路代谢的相对增加，血栓素、前列腺素等异常改变为发生合并症的主要原因。也初步明确了这些因素所致的的慢性长程合并症是决定老年糖尿病人预后的关键。现在提出了许多治疗方案如胰岛素泵持续皮下输入胰岛素治疗，持续使用人工胰岛，长期大量服用潘生丁，一搏通等，均为有希望的苗头，但应为进一步观察其疗效。

　　在内分泌腺体，组织或细胞移植方面，近十年来进行了许多有益的科学探索，例如微胶囊法，抗原封闭法等胰岛移植或胰岛β细胞移植，均在实验动物中获得成功。也有人探讨移植于免疫反应弱的部位如脑室，蛛网膜腔等，也证实是有希望的，其他腺体移植也有人探索，但离实用尚远。

　　内分泌系统疾病的治疗虽有很大进展，但仍有许多问题尚待解决，首先是预防问题，糖尿病人发病率很高，而且随生活改善而日益增高，但尚无有效的防治措施。在治疗方面也有许多问题迫切需要解决，大部分内分泌疾病缺乏根治方法，例如糖尿病现在采取的处理方法并不能完全有效的防止慢性合并症的发生，对已发生的慢性合并症更缺乏逆转手段，不能更好的延长病人的无病生存时间。许多基础研究成果。如各种活性多肽的生理和道理意义了缺乏深入的探讨，更谈不上临床应用。

　　随着人民生活水平的普遍提高，对发病率很高的男性学疾病的诊治要求越来越高，但在国内广大地区，包括许多大城市仍为空白点，现在对国内男性学疾患的发病情况都尚缺乏了解，这些都迫切需要大批医务人员进行研究。

（童光焕）