第三节咽喉创伤

第三节　咽喉创伤

　　咽喉创伤（traumatic injuries of the pharynx and larynx）常为颈部外伤所累及，常合并颈段气管、食管伤。咽喉与甲状腺、颈部大血管、神经、颈椎等重要器官邻近，如同时受伤，可以出现大出血、休克、窒息等危象，而使抢救不及以致死亡。

　　平时多由于交通事故、工伤、体育运动等引起。以咽喉及颈部挫伤、喉软骨骨折脱位、喉粘膜及声带出血、肿胀或撕裂伤。战时多为枪弹、弹片引起贯通伤、盲管伤、切割伤等。切伤、刺伤多为自伤引起。切伤多为横切口，位于甲状软骨与舌骨间者占70%，甲状软骨损伤者也不少。轻者仅损伤软组织及软骨，重者可伤及咽与食管后壁，偶有损伤大血管发生大出血立即死亡。刺伤伤口小而深，常并发皮下气肿及出血。儿童口含棒状物跌倒时，亦可刺伤咽部，甚至贯通咽部达颅内，危及生命。

　　咽、喉、气管、食管及下呼吸道可因腐蚀性化学物质，毒气、烧伤、等引起化学伤及烧伤（见咽喉部烧伤及化学伤节）

　　咽喉创伤根据颈部皮肤有无伤口，可分为闭合性咽喉外伤和开放性咽喉外伤。

　　临床表现

　　咽喉创伤与创伤种类、部位、范围、程度不同而出现不同程度症状。咽喉为呼吸及食物通道，颈部血管多等特点。因此，创伤早期容易发生休克、窒息及吞咽障碍，病情多较危急。创伤中期容易感染导致继发性出血。晚期由于组织缺损严重，或感染导致软骨坏死，或因早期伤口处理不当，后遗咽、喉、气管、食管瘢痕狭窄，瘘管形成或声带瘫痪等后遗症。

　　（一）出血：咽喉挫伤，仅伤及粘膜者出血较小，常为痰中带血。咽喉开放性损伤，因颈部血管多，出血量较多，有时可致休克。如伤及颈动脉，可致大出血死亡。如颈内静脉穿破，有引起气栓之危险。盲管伤，伤口小而出血量多，特别是伤道接近总动脉分支部位，应考虑有大血管损伤。如颈部伤口小，出血虽不多，但颈部有迅速增大的血肿，或有搏动性包块，有收缩期杂音和震颤则为动静脉瘘。如颞浅动脉或面动脉搏动消失，亦提示颈部大血管损伤，应立即处理，以免发生意外。

　　咽喉创伤易发生邻近组织感染，感染后易发生继发性出血，应引起注意。

　　（二）呼吸困难：咽喉气管创伤无论是开放性损伤或闭合性损伤皆可引起不同程度的呼吸困难。

　　下颌骨及舌损伤致舌后坠；喉部软组织肿胀阻塞；颈部血肿压迫；喉及气管软骨骨折、脱位、异物、弹片、碎骨片、血块、双侧喉返神经损伤致双侧声带外展瘫痪皆可引起呼吸困难。表现为吸气性呼吸困难，应及时处理。

　　由于昏迷致咳嗽及吞咽反射减弱消失，咽部分泌物不能下咽，流入气管内，阻塞下呼吸道并进入肺泡引起吸入性肺炎，加重呼吸困难。

　　（三）吞咽困难：咽喉创伤后局部疼痛致吞咽困难。伤口合并感染，杓会厌皱襞水肿，周围肌肉炎症，致吞咽疼痛，发生吞咽困难。疼痛严重时，吞咽流体食物可流入气管内引起吸入性肺炎。开放性咽损伤时，食物可自伤口外流，亦可呛入气管内，食物可循伤道进入周围组织，引起严重感染，局部肿痛严重，加重吞咽困难。因此，创伤后特别是战伤后应很好解决营养问题。

　　（四）声嘶：闭合性喉外伤，伤及声带造成声带粘膜肿胀、淤血或断裂，或伤及喉返神经致声带瘫痪，或杓状软骨脱位。开放性喉外伤因气流自伤口出，不经声门出都可出现不同程度发声障碍。

　　（五）皮下气肿：闭合性喉气管损伤，或喉气管刺伤,皮肤伤口小，不与喉气管软骨伤口同一平面，在咳嗽或呼吸时，空气可循裂口进入颈部软组织形成皮下气肿。气肿一般局限于颈部，亦可扩展到面、胸、腹，也可自气管前间隙进入纵隔引起纵隔气肿及气胸。

　　（六）继发感染：清创不彻底，伤口处理不及时，或咽喉部唾液及食物可循伤道进入周围组织，引起炎症感染。或被吸入气管支气管内，导致严重吸入性肺炎。感染严重可致软骨坏死，引起喉、气管、食管狭窄。因此，彻底清创，全身及局部应用抗生素预防感染十分重要。

　　（七）局部检查：闭合性喉外伤者，颈部皮肤有瘀斑或血肿，有玻下气肿时可扪及捻发音，喉部有压痛。甲状软骨骨折塌陷者，喉结消失或变形、有时可扪及骨擦音。间接喉镜检查可见喉粘膜出血、血肿、声带撕裂伤、喉腔变形、杓状软骨脱位，声带瘫痪等。开往性喉外伤可见到颈部皮肤伤口，喉气管软骨骨折等。

　　诊断

　　开放性喉损伤诊断不难。闭合性喉损伤由于颈部皮肤无伤口，容易被误诊。因此，对颈部有外伤史，伤后痰中带血，声嘶，颈部有皮下气肿等表现都应进一步检查，作颈部X线照片观察喉气管有无骨折便可确诊。

　　临床诊断还应对其损伤性质、部位、范围、软骨骨折情况作详细了解，对确定治疗方针很重要。一般根据局部检查，X线照片即可明确，但必要时带可以作纤维气管镜检查或CT扫描都有助于确定损伤范围。

　　严重的咽喉气管外伤常合并颅脑、颌面、胸部、颈椎等合并伤。诊断时应特别注意，以防遗漏危及生命。

　　治疗

　　治疗咽喉部创伤时，应首先做好各项急救准备及在良好的照明条件下进行。对休克、出血及窒息的处理程序应根据病人具体情况而先后进行，不能强求一律。

　　（一）止血：急救时一般用压迫包扎止血。伤及较大血管可用血管钳夹住血管予以结扎，或钳夹后填压纱布并轻轻包扎，在伤单上注明有血管钳，然后后送。对盲管伤可进行伤道填压止血，然后包扎后送，包扎不宜过紧，以免压迫气管。

　　清创时注意有无大血管损伤。颈部大血管除颈总动脉及颈内动脉外皆可结扎。若有颈内或颈总动脉损伤时，按不同情况处理，如断端吻合，血管修补，或血管移植。缝合前注意清除血管内血块，缝合时血管内插入塑料管，保持血流畅通，以免发生脑缺氧，封口时注入肝素，以免术后血栓形成（图13-9）。血管缝合后必须用健康肌肉覆盖，注意引流通畅，防止感染破裂出血或形成血栓。

图13-9 颈动脉吻合法

　　（二）窒息的急救处理：咽喉或下颌损伤，颈部虽无伤口，舌根后坠，有窒息体征者，应托起下颌，将舌牵出固定，吸出上呼吸道分泌物，或放入咽导管，吸氧，常可解除窒息，如不能解除时应作气管切开术。

　　严重颈部损伤，由于局部组织肿胀、皮下出血和血肿，常可压迫气管而致呼吸困难，应作气管切开。尤其是同时伴有喉、气管损伤、血和分泌物流入管，离体的肌肉、骨片及其它异物也可堵塞呼吸道而致窒息，对此类伤员必须早期进行气管切开术。在前线无条件作气管切开时，于清除分泌物后，经伤道插入通气管，以保证后送时安全，以后再做气管切开术。

　　气管切开术既能解除或预防窒息，亦有利于伤口的愈合，术后若仍有窒息体征者，应详细检查胸部有无纵隔气肿及气胸。气胸可抽气或作闭式引流，纵隔气肿严重者，可自胸骨上切迹进行引流。

　　（三）休克处理：休克为伤员早期死亡的最主要原因。纠正休克为救治各种战伤的先决条件。创伤性休克多由失血引起，除给予必要的止血及解除窒息等急救措施外，其它操作应暂时停止。立即给予输出平衡盐及全血，以补充血容量。可进食的伤员可口服茶水、牛奶等。镇痛，注意保暖，必要时给升压药。加强对休克的监测，休克指数的测量，观察中心静脉压及尿量。待血压回升至22kPa以上，脉博在120次/min以下，脉压差不小于12.5kPa以后再进行手术。对休克刚恢复的伤员，手术应力求简捷安全。

　　（四）抗感染：咽喉创伤，特别是战伤后，组织受伤严重，血块、异物存留、唾液流入伤口容易发生感染。因此，除彻底清创，保持引流通畅，应全身给予磺胺药或抗生素预防感染。

　　（五）异物处理：一般可在清创时取除异物。颈部盲管伤，出血量多，或颈部迅速肿胀，疑有血肿，或透视见异物随血管搏动者，多伴有大血管损伤，切勿轻易试图取出异物。应认真做好异物定位，自伤口沿血管走行由上向下扩大伤口，分离颈总动脉，用橡皮条牵引血管或用无损伤血管夹暂时阻断血流后再取出异物，以免突然大出血，造成危险。异物取出后，根据情况修补血管。

　　（六）伤口处理及后遗症的预防：开放性损伤，伤口应早期进行清创缝合。伤口未与咽喉、气管、食管相通，或仅有小的伤口相通时，清创后分层缝合，严密观察呼吸情况，暂不必行气管切开术。通入咽喉的大而深的伤口，除清创分层缝合外，应作气管切开术，保证伤口休息，易于早期愈合。喉软骨发生骨折错位，影响呼吸时，清创同时将软骨对位缝合，放入T形硅橡胶胶管支撑1~3个月，防止喉气管狭窄。如喉气管软骨缺损较多，在清创同时置入合适的T形硅橡胶管，可用舌骨或肋软骨或肌皮瓣等组织移植于喉气管前壁，进行喉气管成形术。伤口愈合后，3-6个月取出T形硅橡胶管（图13-10）。如气管缺损不超过3cm者，可进行气管端端吻合术。在修复伤口同时，应严格控制感染，给予激素以预防或减少水肿，避免瘢痕形成，以免造成咽喉气管狭窄。

图13-10 喉软骨整复喉内置入T型硅胶管

　　伤口超过24~48h，有明显感染征象者，清创缝合时，将断裂的气管、食管缝合，粘膜及骨折的软骨复位缝合，根据情况将部分肌肉缝合，皮肤敞开，引流通畅，待感染控制后，进行近期成形。

　　闭合型损伤，如经喉镜及X线照片检查有喉粘膜或声带撕裂或软骨骨折脱位影响呼吸者，在病情允许情况下，在气管切开同时应作喉切开术，缝合撕裂的粘膜及声带，对位缝合脱位的软骨，置T形硅橡胶管1~3月，可避免后遗喉气管瘢痕狭窄。

　　后期已有喉、气管狭窄的病例，可行T形硅橡胶管喉气管成形术。食管狭窄者可行食管扩张术或成形术，恢复呼吸及吞咽功能。

　　（七）营养供给：咽喉创伤通常经鼻腔下胃管给予鼻饲饮食。如有困难必要时可作胃造口术，既可保证营养又可使局部伤口休息，促进愈合。早期放胃管尚可避免发生咽喉或食管的瘢痕闭锁的作用，也为日后进行扩张术准备了条件。

　　咽喉部烧伤及化学伤

　　咽喉烧伤及化学伤（burn and chemical injuries of pharynx and larynx）因吸入高热蒸汽、误饮沸水、头颈烧伤者因吸入火焰或干热空气致粘膜烧伤、误服强酸、强碱、吸入氨、氰、氯、碘、溴、磷等高浓度气雾和化学毒气可直接灼伤咽喉及下呼吸道粘膜并吸收引起全身中毒。

　　高热蒸气对粘膜的损害较干热气体为重，蒸汽遇到粘膜后凝集放出潜热损伤粘膜。氨雾、磷、碘、氯等与粘膜中水结合，可产生不同酸盐而灼伤粘膜。强碱多为氢氧化钠，有强烈的吸水、脂肪皂化和蛋白溶解作用，故病变常向邻近组织浸润发展，强酸通常引起粘膜干性凝固性坏死，多只限于与腐蚀剂接触较久的部位。

　　病变初起表现粘膜充血、水肿、糜烂、表现有纤维素渗出形成白膜。粘膜水肿于伤后1~2h开始，4~8h达高峰，2~3d后水肿逐渐消退，白膜脱落形成深浅不等溃疡。严重者局部组织坏死，甚至造成食管或气管穿孔。约10d后溃疡在生成肉芽组织，组织发生纤维性变，并逐渐形成瘢痕，4~6周逐渐出现瘢痕粘连及狭窄。

　　临床表现

　　烧伤以口腔、会厌舌面及杓会皱裂外侧等外最重。蒸气及雾气损伤以会厌及声门下区明显。化学腐蚀伤中口腔及咽部损伤较轻，食管较重。

　　损伤后立即出现咽喉疼痛、吞咽困难、流涎、张口困难，喉部损伤者有声音嘶哑、呼吸困难及胸闷。下呼吸道损伤时可出现肺水肿，加重呼吸困难并伴有剧咳，咳出泡沫血性分泌物。重症病人可出现全身中毒症状，如昏睡、脱水、高热、休克等，甚至引起肾功衰竭、肝脏损害致死亡。咽喉、口腔粘膜充血、肿胀、糜烂、溃疡及白膜形成。重症者声带红肿、声门下可见伪膜为呼吸困难体征。

　　治疗

　　蒸气烧伤主要保持口腔清洁，全身应用抗生素预防感染，最重要的是预防和治疗呼吸困难，给氧及静脉滴入激素，减轻喉及肺水肿，对预防瘢痕狭窄亦有好处。用糜蛋白酶、氢化孝的松及抗生素溶液混合雾化吸入，促进水肿消退并稀释分泌物。呼吸困难者特别是早期出现呼吸困难或伴有头颈部严重烧伤者，应及早作气管切开术。

　　化学腐蚀伤者，根据毒物不同，应用相应药物中和毒物，如服强碱者可用醋、2%醋酸、桔子汁或柠檬汁等洗胃，服强酸者可先用水稀释，再有碳酸氢钠、氢氧化铝胶或稀氧化镁乳剂冲洗，然后再给口服或经胃管灌入牛奶、蛋清、橄榄油或其他食用油以中和毒物。同时给镇静止痛药物及大量维生素C，必要时输液、输血、注意保暖、抗休克、及肝、肾功、水电解质的平衡。全身应用抗生素及激素预防感染及瘢痕狭窄。如情况允许，鼓励病人经口饮用高蛋白，高热量的无菌流食。对有食管穿孔或纵隔炎可疑者，绝对禁止经口进食，可用输液，胃管及鼻饲饮食，必要时作胃或结肠造口术以维持营养。强酸、硷腐蚀伤者多数会遗有瘢痕狭窄后遗症，为便于以后进行扩张治疗，应令病人早期吞入一条丝线。

　　晚期发生瘢痕狭窄者，可以根据不同器官，不同部位及不同程度，采用手术分离，扩张治疗，或喉、气管、食管成形术，必要时可作结肠代食管术等以恢复其呼吸和吞咽功能。