第五节卵巢肿瘤

第五节　卵巢肿瘤

　　卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状，因此早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率始终徘徊在20～30％，是威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。

　　一、分类

　　卵巢肿瘤的种类繁多。1973年世界卫生组织（WHO）按照组织发生学起源制定了国际统一的卵巢肿瘤分类方法，将肿瘤分为九大类，依次为：1．普通“上皮性”肿瘤；2．性索间质肿瘤；3．脂质（类脂质）肿瘤；4．生殖细胞肿瘤；5．性腺母细胞瘤；6．非卵巢特异性软组织肿瘤；7．未分类肿瘤；8．继发性（转移性）肿瘤；9．瘤样病变。其中最常见的有以下几种：

　　（一）上皮性肿瘤　最常见，占卵巢肿瘤的50～70％，其中以浆液性肿瘤最多见，其次为粘液性肿瘤。以其组织学及细胞学特点，它们各有良性、交界性（低度潜在恶性瘤）及恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90％。

　　（二）生殖细胞肿瘤　来源于胚胎时期的生殖细胞，占卵巢肿瘤约25％，在生殖细胞肿瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮样囊肿），恶性有内胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等。

　　（三）性索间质肿瘤　占卵巢肿瘤的6％，主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤及纤维瘤。

　　（四）继发性（转移性）肿瘤　约占1～9％，最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。

　　二、良性卵巢肿瘤

　　良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75％，多数呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活动。

　　（一）常见类型：

　　1．浆液性囊腺瘤（图164）

外观剖面观

图164 浆液性囊膜瘤

　　约占卵巢良性肿瘤的25％，常见于30～40岁。以单侧为多。外观呈灰白色，表面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体，有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散在，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。

　　2．粘液性囊腺瘤（图165）　约占卵巢肿瘤的15～25％，最常见于30～50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。

外观剖面图

图165 粘液性囊腺瘤

　　3．成熟畸胎瘤　又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10～20％，占畸胎瘤的97％。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小，直径多小于10cm，单侧居多，约25％为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白色，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂物质及毛发，亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。

　　（二）临床表现

　　卵巢良性肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。

　　1．腹部肿块　患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。或在妇科检查时发现包块。
2．压迫症状　巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状。如压迫横隔引起心悸、呼吸困难；由于腹内压增加，影响下肢静脉回流，可引起两下肢水肿；膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留；位于子宫直肠陷凹的肿瘤可压迫直肠引起下坠感或排便困难；压迫胃肠道还可出现上腹不适，食欲减退等。
3．腹痛　良性卵巢肿瘤一般无腹痛，当出现腹痛尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤蒂扭转所致，偶为肿瘤破裂、出血或感染。

　　（三）并发症

　　1．蒂扭转（图166）　较常见，为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤，多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。

图166 卵巢囊肺蒂扭转

　　2．肿瘤破裂　可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。

　　3．感染　较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。

　　4．恶性变　卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。

　　（三）诊断

　　1．病史　卵巢良性肿瘤早期可无症状，肿块较大或有并发症时，则扪及下腹包块，出现压迫症状及腹痛等。

　　2．腹部检查　肿瘤较大时，腹部隆起，有波动感,无移动性浊音。

　　3．妇科检查　在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块，边界清楚，光滑、活动，无压痛，子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。

　　4．辅助检查

　　⑴B超：可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系。鉴别巨大卵巢囊肿及腹水。

　　⑵X线检查　卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可见牙齿或骨骼影象。肠道造影可了解肿瘤的位置、大小及肠道的关系。

　　⑶CT及核磁共振检查　必要时可选择应用。

　　（四）鉴别诊断

　　1．卵巢非赘生性囊肿　如卵泡囊肿、黄体囊肿等，一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月自然消退。

　　2．子宫肌瘤　卵巢肿瘤有可能与子宫肌瘤囊性变或浆膜下子宫肌瘤混淆。B超检查可明确诊断。

　　3．早孕　子宫增大变软，有停经史，hCG值升高可确诊。B超见有胚囊或胎心博动。

　　4．慢性尿潴留　多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别。

　　5．附件炎性包块　有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。

　　6．腹水与结核性腹膜炎（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别。

巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎（包裹性积液）鉴别诊断

卵巢囊肿

腹　水

结核性腹膜炎

病　史 自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大 无肿块，多继发于肝、肾、心脏器官疾病，腹部渐膨大 低热，消瘦、消化道症状明显,常闭经，腹部渐膨隆

腹
部
检
查

视　诊 腹部向前突起，两侧较平 两侧外突，中间较平，如蛙腹 不定

触　诊 可摸到肿块，巨大囊肿则不易扪清 摸不到肿块 有揉面感或有不规则块状物

叩　诊 两侧鼓音，中间浊音，无移动性浊音 两侧实音，中间鼓音，有移动性浊音 浊音与鼓音界限不定

妇科检查 子宫多被顶向前，不活动，后穹窿可扪及囊壁 子宫有浮球感 子宫附件可正常，也可与肠管粘连而摸不清

B 型超声
图像 圆形液性暗区，边界整齐，光滑 不规则液性暗区，其中有肠道光团浮动 不规则囊性液性暗区，壁常为肠管光团组织

X 线胃肠
造影 胃肠多被脐向外上方 肠管漂浮，活动度大，无占位病变 肠管粘连不易推开

　　（五）治疗

　　1．良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5～6cm者，可观察3～6个月，如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。

　　2．对儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理功能。

　　3．切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查。

　　4．单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。

　　三、恶性卵巢肿瘤

　　恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25％。

　　（一）常见类型

　　1．浆液性囊腺癌　是最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40～60％，其中50～60％为双侧。发病年龄在40～60岁。肿瘤呈囊性或囊实性，组织软而脆，表面呈菜花样，囊内充满菜花状乳头。常合并腹水，晚期则常有盆腔腹膜、大网腹等处的肿瘤种植和转移。5年生存率约为25～35％。

　　2．粘液性囊腺癌　发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节状。囊实性，囊内为粘液亦可见乳头状突起，5年生存率为40～50％。

　　3．子宫内膜样癌（腺癌）　少见，约占卵巢恶性肿瘤的20％左右，常为中等大小，切面实性或部分囊性，囊腔内见乳头状突起。组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40～50％。

　　（二）临床分期

原发性卵巢恶性肿瘤的分期（FIGO，1985）

Ⅰ期　肿瘤限于卵巢

Ⅰa　肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整

Ⅰb　肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整

Ⅰc　Ⅰa或Ⅰb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性

Ⅱ期　一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散

Ⅱa　蔓延和／或转移到子宫和／或输卵管

Ⅱb　蔓延到其它盆腔组织

Ⅱc　Ⅱa或Ⅱb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性

Ⅲ期　一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和／或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为Ⅲ期

Ⅲa　肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植。

Ⅲb　一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹膜表面种植，其直径无一超过2cm，淋巴结阴性

Ⅲc　腹腔种植直径＞2cm和／或后腹膜或腹股沟淋巴结阳性

Ⅳ期　一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为Ⅳ期，肝实质转移为Ⅳ期

　　（三）临床表现

　　卵巢癌早期多无症状，或伴有食欲不振，腹胀等消化道症状，常被忽视。晚期出现腹部增大，腹痛及腹部肿物，或原有的卵巢囊肿迅速长大，不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。

　　（四）诊断

　　卵巢癌早期症状不明显，所以早期诊断有赖于定期普查。

　　1．病史　应特别询问过去有无盆腔肿块史或近来肿物增长情况。40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者，应行妇科检查。

　　2．全身检查，可发现腹部肿块，腹水征阳性。

　　3．妇科检查　宫旁肿块，虽实性或囊实性，不规则，活动度差，常为双侧性。三合诊发现后穹窿结节或肿块。

　　4．辅助检查

　　⑴B超检查　了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有无腹水。

　　⑵细胞学检查　通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞。

　　⑶免疫学诊断　癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明显，有参考价值。甲胎蛋白（AFP）升高有助于卵巢内胚窦瘤的诊断。卵巢上皮性癌的单克隆抗体及多克隆抗体如CA₁₂₅应用有助于早期诊断。

　　⑷腹腔镜或剖腹探查　能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检。

　　（五）治疗

　　1．手术治疗　是最主要的治疗方法，手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移。Ⅰ期癌在手术的同时，应将腹腔液或腹腔冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧附件切除术、网膜切除术和阑尾切除术，瘤包膜完整、恶性度低、腹腔液中未发现瘤细胞的Ⅰa期年轻可仅作患侧附件切除术，术后严密随访。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手术范围除和Ⅰ期癌相同外，须清扫腹主动脉和盆腔淋巴结，并可能将盆腔、腹腔内直径在2cm以上的转移瘤一一切除。在以上广泛性切除的基础上，残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。不可能行根治术时，亦应将大部分肿瘤切除，术后化疗，待肿瘤缩小后再次手术。

　　2．化疗　卵巢癌对化疗比较敏感，最长用而效果较肯定的药物为烷化剂，其它类药物亦有一定作用。常用的药物有环磷酰胺、噻替哌、苯丙酸氮芥、更生霉素、马法兰、瘤可宁、5－氟脲嘧啶以及六甲嘧啶、顺铂、阿霉素等。可单独或联合反复进行多个疗程治疗。给药途径，除全身应用外，尚可于腹腔内用药及腹壁下动脉插管注入，使局部药物达到较高浓度，增强疗效。

　　3．放疗　大面积腹腔注射，组织反应太大，患者无法耐受，应用较少。近年来应用高伏特带形移动多次照射技术，可减少付反应，对预防肿瘤复发可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素³²P腹腔内注入。

　　4．免疾治疗　是近年来兴起的辅助的治疗手段，其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细胞，目前已进入临床使用阶段。

　　手术、化疗及放疗三种方法综合应用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。

　　卵巢癌治疗后常易复发，一旦复发，治疗极为困难，效果不佳，五年存活率一般只能达到20－30％左右。因此，应加强随访。近年来，国外有采用再次甚至多次剖腹探查者，以明确疗效及切除残余和再发病灶，取得一定疗效。如肿瘤确已消失，可停化疗。再次剖腹探查的时间以在化疗12个疗程后较好。