第十章腰腿痛--第一节概述

第十章　腰腿痛

第一节　概述

　　腰腿痛不是病，而是一组症候群，可由多种原因引起。腰痛为多发病，常与腿痛同时存在，在体力劳动者中发生率较高，如搬运工、井下矿工、木工和汽车司机等。在部队，腰腿痛也是指战员最易患的病症之一，工程兵、坦克兵和步兵等兵种发生率尤高；值得注意的是，从事机关工作、长期伏案工作的人员中，腰腿痛也是常见病。因此，深入研究腰腿痛的防治，使伤病员迅速恢复劳动力，是亟待解决的重要任务。

　　了解腰部的解剖结构，对探讨病因、诊断和进行防治有重要作用。

　　腰部的骨骼结构是由5个腰椎骨、骶骨和两侧骼骨构成。第5腰椎和骶椎构成腰骶关节，此处负重量大，是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处，承受的压力较大，易患劳损。骶椎上沿与水平线的交角称为腰骶角，正常为45°～45°。

　　椎骨间有椎间盘。椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系。纤维环由胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨形成，呈层状排列，各层纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上，样可以限制髓核在负重压力下产生的移位，也可限制椎体的过度扭转和滑移活动。髓核是粘液样胶体物质，为纤维和软骨板所包绕，其中含有大量水份和粘多糖复合物，有极强的吸水性能，使椎间盘具有一定的弹性，其主要功能为传递压力和吸收震荡。

　　除椎间盘外，相邻两椎间尚有两个后关节突关节相联系。后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关节面呈矢状排列（图3-183）。椎间小关节的移位、增生等病理改变，在腰腿痛的发病中占有重要地位。

图3-183 脊椎体间横断面

　　脊柱的各椎骨之间有很多韧带相联系，主要有以下诸韧带：前纵韧带上自枕骨，下至骶骨，与各椎体前侧紧密相连；后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，位于各椎体后侧，较前纵韧带薄弱；黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；棘上韧带位于各棘突顶端；棘间韧带连接相邻二棘突的深部。这些韧带的共同作用是联系和稳定脊椎（图3-184）。

图3-184 脊柱矢状面，显示脊柱韧带与椎间盘组织

　　有三组肌肉维持脊柱的稳定并协调脊柱的各项活动。（一）背侧组：包括背阔肌、骶棘肌、多裂肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并保持脊柱的直立位。（二）前侧组：包括腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。（三）外侧组：包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组肌肉协调作用的结果。

　　一、病因与分类

　　（一）腰部本身疾患

　　1.损伤性：

　　（1）脊椎骨折与脱位

　　（2）韧带劳损

　　（3）肌肉劳损

　　（4）黄韧带增厚

　　（5）后关节突紊乱综合征

　　（6）腰椎间盘突出症

　　（7）腰椎管狭窄症

　　（8）脊柱滑脱症

　　2.退行性及萎缩性骨关节痛：椎体外缘及关节突关节边缘骨唇形成，腰椎间盘变性及骨质疏松等。

　　3.先天性畸形：隐性脊椎裂、第5腰椎骶化、钩状棘突及半椎体等。

　　4.姿势性：脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背等。

　　5.炎症：脊柱结核属特异性炎症，脊柱化脓性骨髓炎属非特异性炎症，强直性脊柱炎亦属此类。

　　6.肿瘤：转移癌占较大比例，如乳腺癌和前列腺癌转移等。原发于脊柱的肿瘤有血管瘤、骨巨细胞瘤和脊索瘤等。

　　7.其它：骨质软化症、氟骨症等。

　　（二）内脏疾患

　　1.消化系统疾患：消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。

　　2.泌尿系统疾患：肾盂肾炎、肾周围脓肿等。

　　3.妇科疾患：子宫体炎、附件炎、子宫后倾、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。

　　（三）神经系统疾患

　　如蛛网膜炎、脊髓灰质炎初期、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等。

　　在上述原因中，以损伤所致腰痛最为常见。

　　二、检查及鉴别诊断

　　（一）病史

　　1.年龄与性别：性别在腰痛中无明显差异，年龄在腰痛的诊断中有一定意义。青壮年易患损伤性腰痛；对老年人的剧烈腰痛，应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。

　　2.职业：无特殊意义。

　　3.创伤史：损伤性腰痛可有明确的扭伤、摔伤史，也可无创伤史，且后者占相当的比例。

　　4.疼痛部位：疼痛有三种情况。

　　（1）局部痛：常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。

　　（2）转移痛：骶髂关节感觉由骶1～2神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。

　　（3）肌肉痉挛痛：肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。

　　5.疼痛性质：应注意是锐痛还是钝痛，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等，间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。

　　6.疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间（日、夜）等关节：如系劳累引起的疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症引起的疼痛夜间加剧；椎管狭窄疾患者多伴有间歇性跛行。

　　7.过去治疗情况：如为脊柱骨折、腰骶劳损、腰椎间盘突出症等，应查明曾作何治疗，效果如何。

　　8.其它情况：有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。

　　（二）一般检查

　　一般检查是诊断腰痛最重要的步骤，必须认真、确实。检查时应将上衣及长裤脱掉，注意背部、髋部、腹部等远隔部位的检查。对某些不肯定的体征反复检查。例如对某些腰椎间盘突出症患者，往往经过几次检查才能明确病变性质和部位。对因疼痛不能活动的病人，不必过份强调系统检查，否则不仅加重病人痛苦，也达不到预期目的。具体检查方法及步骤如下。

　　1.步态：观察患者步态，双下肢活动是否对称，有无跛行，可估计病人疼痛程度。

　　2.立位检查

　　（1）观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形，背肌是否痉挛。后凸分两种：弧形后凸亦称圆背，见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等；角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等（图3-185）。

　　（2）自主运动范围：嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。

　　（3）拾物试验：嘱患者拾取一件放在地上的物品。腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。

　　3.仰卧位检查

　　（1）腹部触诊：注意有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿等。

　　（2）直腿抬高试验：检查者一手握病人足跖部，使踝关节背屈，另手保持膝关节于伸直位，将下肢抬高，一般能举高70度左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧，即为阳性（图3-186）。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性，疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。

图3-185 脊柱后凸的二种类型

图3-186 直腿抬高足背屈试验

　　（3）骨盆摇摆试验：强屈髋膝二关节，使腰骶关节屈曲，作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛，说明病变在腰骶部（图3-187）。

　　（4）“4”字试验：患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛（图3-188）。

图3-187 骨盆摇摆试验

图3-188 “4”字试验

　　（5）唧筒柄试验：检查者一手按患侧肩部，稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该部位出现疼痛（图3-189）。

　　（6）周围神经检查：根据病情需要，检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。

　　4.俯卧位检查

　　患者俯卧，除去枕头，头部偏向一侧，两上肢伸直平放于身体两旁。

　　（1）压痛点：局部压痛部位大多为病变所在的部位。先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或足趾。下腰部软组织损伤时，疼痛也可向下肢放射，但范围模糊，一般不超过膝关节。常见腰痛压痛点如图3-190所示。

图3-189 唧筒柄试验

图3-190 常见腰痛压痛点

　　（2）股神经牵拉试验：一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰3～4椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为阳性（图3-191）。应注意除外骶髂关节、股四头肌及腰大肌脓肿等病变。

图3-191 股神经牵拉试验

　　（3）奴夫卡因试验：在痛点注射0.5%～1%普鲁卡因10～20毫升，若系肌肉、韧带劳损，疼痛暂时消失，而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效。

　　　　（三）影象检查

　　1.平片检查：脊柱各段的摄片一般包括前后位和侧位，根据需要拍照左、右斜位片。平片检查不能诊断腰部软组织损伤和腰椎间盘突出症。因此一般软组织损伤性腰痛不需常规拍摄X线片。对疑有骨性病变的患者，如骨折、结核、肿瘤、椎弓峡部不连与脊柱滑脱等，则应进行平片检查。

　　2.体层摄影：体层摄影又称断层摄影，用以拍摄体内任何一层组织的影象。对椎体内较小的病变，平片不能确诊时可用体层摄影。腰椎的矢状面断层片可较清楚地显示椎管的矢状径，有助于椎管狭窄症的诊断。

　　3.脊髓造影：将造影剂注入脊髓蛛网膜下腔，通过X线透视与摄片观察椎管内病变。造影剂有一定的刺激性，有时会给病人带来难以忍受的痛苦，甚至引起马尾神经损害，故须严格掌握适应证，慎重使用。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。

　　4.CT检查：CT之全称为电子计算机断层扫描。CT是损伤较小而分辨率高的检查方法。因其能显示脊柱的横断面，故可发现结核、肿瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断。

　　5.磁共振成象（MRI）检查：磁共振成象是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋转和定向排列，取消磁场后，些氢原子回复到原来位置。这一过程经电脑处理，显示出被检查部位的组织影象。脊柱各层组织的影象不同：椎体皮质骨亮度低；松质骨内含脂肪及骨髓，亮度相对较高；髓核显示中等亮度；纤维环围绕髓核呈黑色图；后纵韧带和黄韧带为纤维组织，呈黑色低亮度影象。硬膜外脂肪组织显示高亮度的白色影像；硬膜囊、神经根、神经根鞘、马尾神经等均为不同程度的低亮度结构；小关节因有滑液，故呈高亮度的线条状。因此在脊柱的矢状断面上，可显示各层组织的直接影像。