第五节其它常见后天性心脏病

第五节　其它常见后天性心脏病

　　一、冠心病及高血压心脏病

　　（一）冠心病（Arteriosclerotic heart disease）

　　冠状动脉硬化性心脏病是由于冠脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足，常见于中年以上的心脏疾病。早期心脏形态及大小正常，如有心肌梗塞，心功能不全时，心脏增大以左室为主，表现左室弧度向左延长，并有肺淤血。陈旧性心肌梗塞，纤维结缔组织代替了原来的心肌，该部心肌变薄弱局部向外膨凸形成室壁瘤，透视下常见局部有矛盾运动，搏动减弱或消失。

　　冠状动脉造影是诊断冠心病的主要方法，它可提供病变的部位，管腔狭窄的程度及有无侧枝循环的建立等。左心室造影是对室壁瘤诊断的最可靠的方法，它可确定瘤腔大小，位置以及左室功能状况。

　　（二）高血压心脏病（Hypertensive heart disease）

　　早期或轻度血压升高时，心脏大小和形态正常。长期血压持续升高，首先是左心室向心性肥大，继而左心室扩张，主动脉扩张。

　　X线征（图4－10）

图4－10 高血压心脏病

　　后前位：左室向心性肥厚，弧弓园钝，心脏搏动亢强。在伴有冠心病，心肌缺氧及左室机能不全时，常见心腔扩张，其征象为左室弧延长，向左向下延伸，心尖常在膈下。主动脉扩张。

　　左前斜位显示左心室增大及主动脉扩张的改变。

　　二、慢性肺原性心脏病(Chronic pulmonary heart disease)

　　慢性肺原性心脏病简称肺心病，常见于慢性支气管炎，肺气肿，肺结核，支气管扩张等各种原因引起纤维化及肺小动脉病变，由于肺小动脉狭窄，血管床减少，肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心排血障碍引起右室肥厚，扩张，终于发生右心衰竭。

　　X线征：

　　后前位：①肺部慢性病变X线征（详见第三章第四节）②肺动脉高压③右心室增大。

　　三、心包疾病

　　（一）心包积液（Pericardial effusion）

　　心包积液常见于急、慢性心包炎，以结核最常见，其次为风湿性、化脓性及病毒性等。随着积液量增加，心包腔内压力上升，到一定程度时，可压迫心脏，例如心房及腔静脉压力升高使静脉回流受阻，心室因受压不能充分舒张，舒张压加大，排血量减少。因上述因素产生一系列症状，临床上称为心包填塞症。

　　X线征（图4－11）

图4－11 心包积液

　　少量心包积液，一般在250－300ml以下者，心影的形态及大小正常或轻度增大，搏动正常，中等量心包积液，液体在300～500ml以上时，心脏轻度向两侧扩大，上腔静脉阴影扩张，左房轻度增大和肺淤血等。大量心包积液，心脏向两侧普遍增大，心影正常弧度消失，呈球形或烧瓶样，两侧心膈角呈锐角，心蒂相对较短，心脏搏动减弱或消失，上腔静脉增宽，肺淤血。卧位检查时，心脏与横膈的交界面变窄，而心底部横径较立位时增宽。

　　与心肌病的鉴别诊断：心肌病分原发性和继发性两种，原发性心肌病以扩张型最常见。些心肌病引起双心室增大，但以左心室增大为主，表现为心腔明显扩张，而心肌肥厚较少。因此，心脏呈中度至重度增大，心搏动减弱，往往与心包疾病不易区别，下列征象可作鉴别诊断的参考：①心肌病虽然也是普遍性增大，但以左心缘增大为主。右心缘隆凸程度比心包积液轻。②如心腔扩张重度，肌张力明显降低，则心膈角往往成钝角，而心包积液时呈锐角。③心脏搏动虽也减弱，但在心包积液时，主动脉搏动减弱的程度比左心室轻，且常见正常搏动。心肌病则左心室与主动脉二者搏动减弱的程度一致：换言之，主动脉结搏动减弱比心包积液明显。④肺血管改变：心肌疾病多见肺淤血，而心包积液时肺血管正常。

　　总之，依靠X线平片及透视诊断心肌病与心包积液，多数情况可根据上述四点鉴别，但有时二者征象酷似，鉴别甚难。应该强调影像诊断学的重要意义，B超能直接显示心肌厚度、心腔大小及心包积液；因此，B超对这类病诊断意义较大。

　　（二）缩窄性心包炎（Constrictive pericarditis）

　　心包炎或心包积液进入慢性期，可引起心包粘连、增厚，各部增厚程度不一，一般心室面包括膈面增厚、粘连较显著。增厚的心包象一个盔甲，包在心脏的周围，使心脏收缩及舒张受限，静脉回流受阻，引起静脉压升高，上腔静脉扩张，肝大及腹水等。10～30％的病例可发生心包钙化。

　　X线征（图4～12）

图4－12 缩窄性心包炎，箭头示心包钙化

　　①心脏不大，有时轻度或中度增大。增大的原因有二：一为心包膜增厚，伴有少量包裹性心包积液。二为缩窄压迫左右心室或房室环，引起左右心房增大。

　　②心脏外形失去正常形态，各弧分界不清，心缘僵硬，轮廓不光滑且不规则（多因胸膜心包膜粘连）

　　③心缘搏动：缩窄处心缘搏动明显减弱或消失，但邻近非缩窄区则搏动增强。

　　④心包钙化：心包钙化如同蛋壳状、带状或班块状。钙化多累及房室沟、右心房、室周围，右心室的胸骨面及膈面（图4－12，侧位象），其次为左心室除心尖以外的部位。有时钙化见于室间沟，压迫左冠状动脉。

　　⑤上腔静脉影增宽，肺淤血征。