十七、口腔内恶性黑色素瘤

十七、口腔内恶性黑色素瘤

　　（一）概述

　　恶性黑色素瘤发生于口腔粘膜，常累及上颌牙龈、牙槽粘膜和腭部；而下颌牙龈、颊部、舌及口底等部发病者少见。恶性黑色瘤的癌前病变主要为生长活跃的非典型的交界痣或者是恶性色斑。发生恶性变的体征有局部刺激、灼热感，色素加深以及周围出现卫星灶的黑色小点及结节，病变区域扩大，生长加快和溃烂出血，突然的区域淋巴结肿大，黑色素瘤细胞恶变转移很快，因而给早期的诊治带来困难，而到症状典型确诊时均已到晚期。

　　中年以上多见。在早期局部呈棕色或黑色的扁平斑点或斑块，在一段时期后（有的可达数年以上）范围迅速扩大，颜色加深，伴发炎症等。出现溃烂改变的都是恶变象征。恶性黑色素瘤的组织结构呈多样性，瘤细胞可为巢状，条索状或者似腺样排列。

　　1．病理　 肿瘤细胞呈圆形、卵圆形、梭形及多角形，胞浆透明，内含有黑色素，多少不定。量多时细胞结构不清，量少时色素呈棕黑色，细颗粒状，均匀。瘤细胞核呈圆形、卵圆形或肾形，核大，染色深。口腔恶性黑色素瘤即在上皮与固有膜交界处见有活跃增生的瘤细胞，为原发性的证据。

　　2．临床分期　 色素加深为Ⅰ期；局部增长为Ⅱ期；区域性淋巴结转移为Ⅲ期；远处转移为Ⅳ期。疗效最好的是Ⅰ期。然而口腔恶性黑色素瘤的预后比皮肤发生的差。

　　黑色素一旦有改变，无论发生于身体何处均应早治疗，临床症状不显者可取活检确诊。

　　（二）手术治疗

　　肿瘤的治疗原则上还是早诊断早治疗。口腔内恶性黑色素瘤治疗虽以手术切除，可首应用光敏剂48～72小时后再手术。由于黑色素肿瘤细胞核大而深染，对光敏剂的吸收比正常细胞强，激光切除时单色光产生的高温作用于肿瘤更强，除光的直接杀伤作用外，还有光温度的高热效应。治疗用激光主要是Nd：YAG激光，手术切割完以后，可对深部采取He-Ne激光照射，照射用He-Ne光越大的功率疗效越突出，还可将He-Ne光导入深部组织内照射治疗。每次半小时后换点，或根据情况延长照射时间。

　　Nd：YAG激光治疗方法视恶性黑色素瘤范围及浸润程度而定。面积大者可直接切除；面积小者可插入治疗。为安全起见，肿瘤细胞无脱落转移，出血最好采用插入性治疗。使用功率可用60W～80W。肿瘤中心灶以80W高输出，而肿瘤边缘用40W功率，每次进入肿瘤体内输出激光时间5～10秒，周边3～5秒。高能量输出激光将肿瘤体加热达60左右，中心灶插入密集，并且输出功率要高，肿瘤周围边及基底部间隔2～4mm插入输出。同法治疗后不剥离肿瘤，此时经光作用后的肿瘤已全部坏死，无转移存活现象，在术后2～3周内肿瘤逐步消失脱落并被正常组织修复创面。

　　原发灶切割后，有转移肿大的区域性淋巴结按手术准备，进行光刀切割。手术要注意的是激光功率必须要低，以切开组织时不产生烟雾及切口无黑色炭化组织为原则，自始至终都以光刀（上手术刀柄）切割，不可强行挤压破损肿大淋巴结，以免造成不必要的肿瘤细胞脱落转移。因为光刀切割分离肿大的淋巴结时仅周边受光的作用，而中心部位无损伤。

　　（三）术后处理

　　术后约3周是切口修复的关键时刻，主要是抗炎治疗，减轻术后感染，严格手术，时间短，而组织创伤轻的患者术后不必应用抗生素治疗，仅加大维生素C用量（口服一次0.6g，静滴一次可用4～6g或8g）给予多簇维生素及能量合剂治疗。以帮助机体提高免疫力，做好术后化疗。组织创伤重，肿瘤体积大并有表面溃烂，坏死出血者均合并有感染，术后应给予抗生素治疗1周，同时给予支持治疗。

　　手术后1月，病灶已全部被修复正常。根据肿瘤的转移情况，如区域淋巴结的反应进行术后化疗。按以往治疗要求先做化疗，控制恶性黑色素瘤后再进行原发灶切除，而后再次化疗巩固。由于激光手术与常用钢刀切割肿瘤时的损伤等情况不同，因而要求化疗决非术前后进行。取决于激光主要采取密封式切割，手术中创伤轻微，病灶无出血或出血微量。据手术后治疗观察，疗效不低于其它的治疗，作者认为治疗肿瘤的原则在于把原发灶开除，或将转移肿大的淋巴结切除，提高机体免疫力以加强抗肿瘤的作用。机体免疫力下降失去抗病能力，即使肿瘤不对机体产生危害，也会因无力防御感染并发症而产生危害。

　　术后治疗用化学药物有噻替派、二甲三氮、烯唑酰胺、羟基脲。单一用药或联合用药时间可经分枝动脉或静脉滴入。使用化疗注意定时检查造血功能等有无损伤，并根据检查结果调整用药量。免疫治疗对手术后巩固疗效有益。

　　有条件的术后可进行光动力治疗。

　　化疗后白细胞减少可用升白饮方剂：组方有党参　黄芪　当归　熟地　女贞子　鸡血藤　土茯苓各15g　焦白术　补骨脂各10g　炙山甲　生甘草各6g　焦山楂　焦神曲各9g。

　　加减变化：阴虚加生地、龟板各15g；阳虚加巴戟天、仙茅各12g；心血不足加酸枣仁、夜交藤各12g；湿热者加黄柏、泽泻各10g。

　　水煎，每日服1剂，可分2次服。

　　参术三子汤。组方：党参　枸杞子　女贞子　菟丝子各15g　白术　破故纸各10g。

　　加减变化：恶心呕吐重加生姜、淡竹茹、或清半夏；大便溏加薏仁米、儿茶；出血者加仙鹤草、血余炭；贫血重加鸡血藤、三七粉。本方可于化疗前、中、后服用，每日1剂，水煎，分2次服。也可将上方制成冲剂，每日30g，每日2次（每日量相当于原方中药汤剂的剂量）。此外，还可参照其他中医药治疗方法。

　　术后护理：保护口腔清洁卫生，手术面积大，修复时间稍长。为防止脱落组织存留于口腔继发感染，每日可用硼砂漱口液或雅仕洁口剂漱口，或用棉签清除。饮食应进低温、易消化流质，忌食粗、硬、过热饮食，以防损伤创面修复及并发出血等。每日给予富含多簇维生素及微量元素的果汁饮料。