40.1 原发性醛固酮增多症的功能检查

40.1 原发性醛固酮增多症的功能检查

　　肾上腺皮质的球状带分泌醛酮、110脱氧皮质酮（DOC）及皮质酮等盐皮质激素，调节机体的电解质代谢。其中以醛固酮的作用最强。它作用于远端肾小管及皮质的集合管，促进Na⁺和Cl^-的重吸收，增加尿K⁺和H⁺的排泄。在正常情况下，醛固酮的分泌受几种因素的调控：肾素-血管紧张肽系统、血清K⁺水平和ACTH、脂肪酸释放激素（β-Lipotropin）等。其中以肾素血管紧张肽最为重要。当缺Na⁺或由于失血、脱水导致肾小球旁器（JGA）的血流灌注压降低时，或体位改变（直立位）均可刺激肾素分泌。肾素作为酶可水解血管紧张肽原（α₂-球蛋白），使之转变为10肽的血管紧张肽I。血管紧张肽I被肺和血浆中的转化酶迅速水解为8肽，即血管紧张肽Ⅱ。后者刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。其确切作用部位尚不十分清楚，可能是促进球状带细胞中的胆固醇转变为孕烯醇酮。醛固酮促进Na⁺、Cl^-的重吸收，因而总体Na⁺增加，伴以细胞外液容量的扩张，从而切断了肾素-血管紧张肽-醛固酮轴的反馈环，即肾素分泌加强刺激醛固酮分泌；血浆醛固酮水平的增高又直接反馈抑制肾不经的分泌。应当指出，Na⁺、Cl^-的重吸收是以牺性K⁺和H⁺为代价的，因而尿K⁺和H⁺排泄增加。醋固酮分泌异常增加的情况下，例如原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，简称原醛）可导致低血钾及碱中毒。原醛系醛固酮自主性分泌增多的结果，临床上有三种类型：①单侧腺瘤，即Conn综合征，约占原醛的80%左右；②双侧球状带的增生；③地塞米松抑制性家话型（较罕见）。不论何种类型的原醛，其共同特征是低血钾性高血压而不伴有水肿，血浆醛固酮水平增高而血浆肾素活性（PRA）受抑制。常有肌夫力或肌麻痹及碱中毒。原醛罕有水肿的原因，系由于醛固酮追逃（Aldosterone escape）或钠兆逸（Sodium escape）所致。原醛具有高血压、低血钾等特点，而高血压病、继发性醛固酮增多症、肾血管性高血压，亦可出现低钾及PRA、醛固酮水平的变化，因此些疾病容易与原醛混淆。临床上采用测定PRA或血管紧张肽Ⅱ及血浆醛固酮不平以作辅助诊断。假如PRA基础水平低则应作限钠刺激试验；反之如PRA高，血醛固酮增高，则应作钠负荷（高钠）试验以便进一步确诊。PRA和醛固酮的测定结果受许多因素的影响，例如药物（降压药、利用剂、口服避孕药等），体位，采血时间、年龄、疾病状态以及膳食中Na⁺、K⁺含量等。其中尤以膳食钠含量具有重要意义。限钠试验、钠负荷试验好是根据这一原理而设计的。为排除干扰因素的影响，应尽量使试验条件标准化，否则会给实验结果的解释造成困难。生理情况下，PRA和醛固酮卧位低、立位高，低Na⁺刺激分泌增高，高NA⁺则抑制其分泌。而K⁺具有相反的作用，低血钾抑制、高血钾促进其分泌。老年人PRA减低。此外，对采血时间及结果解释尚应考虑肾素和醛固酮的分泌晨高、夜低的生理节律性。需要饮食配合的检查有以下几种。

　　40.1.1 限钠试验饮食

　　（1）原理 当正常人膳食中Na⁺极度减低时，可强烈地刺激肾素分泌，故此试验又称为肾素刺激试验（Renin stimulation test）。原醛由于醛固酮呈自主性分泌，因而PRA受抑制。原发性高血压中约25%有低肾素血症。因此，本试验对于原醛及其他低钾性高血压或低PRA型高血压的鉴别诊断具有重要意义。

　　（2）方法 试验前患者至少两周应进食正常Na⁺、K⁺饮食（钠钾固定膳食），停服一切降压药（如停降压药有危险可必胜哌唑嗪或甲基多巴）、口服避孕药、固醇激素、利尿剂、补钾及含甘草次酸的制剂等。试验开始时，给患者吃限Na⁺正常K⁺饮食（Na⁺≤10mol·d^-1、K⁺60～100mol·d^-1）5天。试验前晨8时及立位4h后，分别测定PRA、血浆醛固酮及aN⁺、K⁺，同时测定24h尿Na⁺、K⁺及醛固酮的含量作为基础对照值。试验第5日晨8时及立位4小时后，分别采血并留当天24h尿重复以上血、尿检查项目。

　　（3）饮食实施

　　①先食用固定正常钠150mol、钾60～100mol，饮食2周。

　　②再食用限钠饮食5天，每日饮食钠≤10mol。先将mol换算为mg，即1mol钠=23mg钠，故每日钠量应为≤230mg。

　　③正常钠、钾固定饮食的安排，参阅醛固酮拮抗剂试验饮食实施。

　　④低钠，正常钾食谱举例（表40-1）及一日食谱安排（表40-2）。

表40-1 低钠（≤mol）、正常钾（60～100mol）饮食举例

　　⑤本膳食食用期限为5天，故一般可不用更改食谱。如病人食欲差，不能吃完所规定的主副食品，则可根据病人的喜好按表40-3〈常用食品钾、钠交换表〉进行交换更改，以保证病人能按日食完所规定的代谢平衡饮食。试验期间病人禁饮茶。

表40-2 举例饮食一日食谱安排

表40-3 常用食品钾、钠交换（Exchange）表*

　　*摘自中国医学科学院卫生研究所“食物成份表”P329人民卫生出版社，1976年版

　　**摘自刘星等译：简明膳食手册：P149人民卫生出版社1954年

　　（4）结果解释

　　①正常人限钠、加立位刺激可使PRA升高3～5倍，血浆醛固酮增高2倍。

　　②原醛刺激前，知醛固酮增高，尿醛固酮亦增高，PRA受抑制。刺激后，醛固酮无明显增加（腺瘤尤然），PRA增加很少或不能达到正常饮食及立体的水平。此点对低钾不明显或血钾正常的原醛尤具重要诊断价值。

　　③低PRA型高血压病，应用外源性盐皮腩激素、β-肾上腺能受体阻断剂所伴发的低PRA，对刺激有反应，且其血醛固酮正常或偏低。

　　④继发性醛固酮增多症，血浆醛固酮水平及PRA均增高。

　　【注】快速刺激试验可口服40～60mg速尿，立位2h采血测定PRA及醛固酮。

　　40.1.2 钠负荷试验（Salt loading test）

　　（1）原理本试验又称钠抑制（高钠）试验，目的在于判定醛固酮分泌的自主性或肾素-血管紧张肽-醛固酮轴对容量扩张的反应性。血醛固酮增高和PRA基础值增高，或肾素-血管紧张肽-受抑制时，可由于原醛，继发性醛固酮增多症，Batter综合征、高PRA性高血压、肾血管性高血压等。故应作钠负荷试验以进行鉴别。

　　（2）方法 试验前病人的准备同限钠试验。患者进食含Na⁺≥200mol·d^-1的高钠及正常钾饮食5天，（如患者血K⁺＜2.8mol·L^-1，或伴有左心室衰竭者，饮食钠可减少至120mol·d^-1）。于试验前及试验第5日晨8时采血，分别测定Na⁺、K⁺、醛固酮，同时测定24h尿Na⁺、K⁺及醛固酮。

　　（3）饮食实施

　　①在限钠饮食食谱中，每日增用食盐（NaCl）11g，使每日钠的摄入量≥200mol，钾60～100mol，饮食共5天。

　　②此11g食盐可分配在三餐食用，即早餐3g，午晚餐各4g。

　　③饮食含钠量的计算方法：

　　200mol钠（Na⁺）减去限钠饮食本身所供给的Na⁺，故200-10=190mol，即为本饮食应增加的Na⁺量。亦即190×23=4370mgNa⁺(故1molNa⁺=23mgHa⁺)。所以，应补充NaCl11.1g（因1gNaCl=393mgNa⁺）。

　　（4）结果解释

　　①正常人在钠负荷饮食后，血K⁺不应低于3.5mol·L^-1，醛固酮分泌减少，尿醛固酮应＜nmol·24h^-1血浆醛固酮应＜189～194nmol·L^-1。如血浆醛固酮＞2055nmol·L^-1，则应高度考虑为原醛。

　　②本试验不仅用于区别原醛和非原醛的高血压。近年，尚有报告认为此试验对原醛的腺瘤或增生和良性原发性高血压的鉴别诊断有帮助。高钠摄入所致的细胞外液容量扩张后，良性原发性高血压，血浆醛固酮分泌完全受抑制，而原醛不受抑制或抑制不完全。此外，护容加立位时，腺瘤的血醛固酮水平降低，而增生和原发性高血压则升高。

　　40.1.3 醛固酮撷抗剂试验饮食（安体舒通试验）

　　（1）原理当体内醛固酮分泌增多时，远端肾曲小管吸收钠及排钾作用增加，此作用可被醛固酮拮抗剂安体舒通所阻抑。安体舒通具有拮抗醛固酮对肾小管的作用效能，在足够的剂量下，可纠正过量醛固酮所引起的代谢紊乱。所以根据用药后血钾、尿钾、血钠等代谢紊乱的纠正情况以及血压是否降低来协助诊断原发性醛固酮增多症。此试验的诊断意义在证明患者的代谢紊乱是由于醛固酮增多所致，但尚不能据此以鉴别醛固酮增多为原发性或继发性。不过，继发性患者的电解质紊乱亦可得到一定程度的纠正。如服安体舒通3～5周，原发性患者大多血压下降，而由肾缺血所致的高血压伴随继发性醛固酮增多症患者，高血压并不下降（固其血压升高的主要原因不是醛固酮分泌过多，而是由于肾素-血管紧张肽过多之故）。

　　（2）方法

　　①摄食正常钾、钠固定饮食2周或更长（3～5周）。

　　②于适应钾、钠固定饮食2～3日后，第3～4日留24h尿测定钾、钠，同时测定血钾，血钠及二氧化碳结合力。

　　③第5日起服安体舒通微粒80mg，每日4次共5日（即服药至第9日）。

　　④第10、11日留24h尿测钾、钠，同时抽血测钾、钠及二氧化碳结合力。

　　（3）饮食实施

　　①要求每日固定钾60～100mol，钠150mol的饮食2周或更长（3～5周）。

　　②先将每日钾（K⁺）、钠（Na⁺）所需的mol换算成mg。

　　1molK⁺=39mgK⁺

　　1molNa⁺=23mgNa⁺

　　故60molK⁺=2340mgK⁺

　　150mgNa⁺=3450mgNa⁺

　　③首先根据病人的具体情况，制定出每日主粮的摄入量（主糖中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉），按“食物成分表”计算出每日主粮所供给的K⁺、Na⁺量，再从检查饮食所规定的K⁺、Na⁺总量减去主粮所供给K⁺、Na⁺，剩余的K⁺、Na⁺mg量即从副食及食盐（NaCl）予以补充。

　　④安排副食时，应以“食物成分表”上选用当时市场有供应又为该病人所喜受的食品（一般最好选用含K⁺、Na⁺均较低者为宜）。先将K⁺的需要量予以保证。再将适量的NaCl（1gNaCl=393mgNa⁺）作为调味品以补足Na⁺的总需要量。

　　⑤为了简化计算手续，并使病人在受试的2周或更长时间内能调剂口味，使膳食不过分单调，可按表4-5的K⁺、Na⁺交换表进行调配。以大米50g，含K⁺55mg作为一份，故每日需供K⁺2340mg，即需相当于大米含K⁺量的份数为43（2340÷55=43）。则可根据市场供应及病人喜好进行更换。

　　表40-4系按每日大米7份（350g）计算。如果某病人每日只能摄食大米5份（250g），其他食品可与表40-4相同，则该病人少食用的2份大米，可选表40-5的任何2份食品予以更换。如以豆腐干1份（30g）、韭菜1份（20g）代替，其钾的供给量与举例饮食相似，但钠的供给量较之增高248mg，故应将烹调用NaCl减少0.5g（≈Na⁺200mg），则钠的总供给量为3513mg（≈150mEq），符合试验饮食的要求。其他副食亦可按此法进行交换。

　　（4）结果解释

　　①原发性醛固酮增多症患者服药后，醛固酮作用受到抑制，尿钾排出明显减少，血钾上升，恢复至正常，钾呈正平衡，而钠则呈负平衡，尿钠排出增加，血钠较前降低，CO₂结合力较前下降，血压也有明显下降。

　　②原发性高血压则无上述各反应。

表40-4 钾61mol、钠150mol的饮食举例

表40-5 饮食举例的一日食谱安排

　　③继发性醛固酮分泌增多，如急进型高血压、肾血管性高血压、心力衰竭等，也可出现阳性反应，故本试验淍须结合限钠试验，以鉴别原发性或继发性醛固酮增多症。

　　④如服安体舒通5日后血压无下降，可继续服药至2～4周。服药4周后尿钾无减少，血钾无上升，血压无下降，则为阴性结果。

　　近年有人报告，用转化酶抑制剂（Captopril）鉴别硬汉醛与继发性醛固酮增多症和良性高血压。给病人25mgCaptopril后由于血管紧张肽Ⅱ生成减少，正常人、良性高血压及继发性醛固酮增多症者，血醛固酮浓度降低。原醛则血醛固酮无明显降低。