39.4 要素膳的氮源

39.4 要素膳的氮源

　　要素膳的主要组成为氮源物质，它可以采用纯L-氨基酸混合物（如Vivonex HN）、蛋白质完全水解物或部分水解物（如Criticare HN与复方营养要素）。应用后二者时，必须补加损失的、不足的、除去过多的与溶解度极低的非必需氨基酸。氮源物质的氨基酸组成能影响要素膳的营养价值，尤以E为著，其模式应与参考模式相近、含量（E%）应接近40、E/T值[E/总氮（均以g计）]应接近3及E/N值应在0.6以上。表39-10示几种要素膳的氨基酸组成与参考蛋白或参考模式的比较。

　　虽然采用氨基酸混合物，蛋白质完全水解物或部分水解物都可作为要素膳的氮源，但从下列几方面考虑，仍以部分水解物为宜。

　　（1）原料广泛我国有大量可供综合利用的蛋白质资源，利用酸或酶水解制成水解物，其成本远较采用各个纯氨基酸为低，且工艺简单，易于推广生产以满足需要。

　　（2）吸收容易早年，由于公认蛋白质在肠道须先水解为各个氨基酸而后吸收，所以采用各个氨基酸的混合物是要素膳的“理想”氮源。以后，证实小肠具有游离氨基酸及低聚肽两种运输体系，且小肠粘膜刷状缘对含氨东奔西走到残基为3～6个的低聚肽较游离氨基酸更易吸收。低聚肽的吸收机制不外先在吸收细胞表面水解为氨基酸，或经肠腔内脱屑细胞水解为氨基酸，再通过游离氨基酸运输体系而吸收，或于进入细胞内水解为氨基酸而吸收（图39-4）。

表39-10 要素膳的氨基酸组成与参考模式的比较

　　*FAO/WHO(1973)

　　**内含磷酸丝氨酸1.8

图39-4 氨基酸与低聚肽的运输体系

　　此外，Silk等（1980）采用蛋白质部分水解物及与其相等的游离氨基酸混合物灌注于正常人空肠，结果证实前者的氨基酸较后者吸收为多（表39-11）。

表39-11灌注水解物与氨基酸混合物于空肠的氨基酸吸收率（数值以灌注量的吸收%计）

相等的氨基酸混合物 62.4±6.4 ＜0.01 53.4±5.7 2.乳白蛋白酶水解物

相等的氨基酸混合物 53.6±8.0 ＜0.02 31.1±5.0

　　Keohane等（1981）证实三种混合蛋白质（酪蛋白、大豆蛋白、乳白蛋白）的酶水解物中有13种氨基酸的吸收较游离氨基酸混合物中的为快。所以，当小肠功能或胰外分泌功能不足时及小肠吸收面积减低时，以采用水解物作为氮源制备要素膳为宜。

　　（3）副作用低由于低聚肽的分子较游离氨基酸为大，所以采用水解物作为氮源的要素膳，其渗透效应较同浓度的氨基酸混合物为低，摄入后不易引起腹泻、腹胀、恶心或肠痉挛等副作用。

　　（4）营养优良 近年，Smith等（1982）发现采用以游离氨基酸为氮源的要素膳（Vivo-nex HN）较以部分水解物为氮源的要素膳（Criticare HN）能增加血与尿的尿素氮而易引起氮血症，也降低氮的利用。Michael等（1984）证实摄入等氮等热量的Criticare HN较Vivo-nex HN有显著的体重增加与血清白蛋白合成。造成这种结果的原因。①前者N的模式接近天然蛋白，而后者的谷氨酰胺与甘氨酸几占N的45.5%，以致氨基酸不平衡。因此，氨基酸的氨基多用于尿素形成，其碳架用于糖原形成，以致降低氮的利用；②前者的BCAA较高（24%）而后者为15%（表39-10），所以前者有利于蛋白质合成与抑制蛋白质分解；及③可能前者的微量元素或其他因素不同于后者，因而影响氮的利用。

　　要素膳的氮源必须在质（氨基酸模式，尤其是E的模式）及量（尤其是E的量）两方面都能满足体蛋白合成的需要。以复方营养要素与Vivonex HN每日提供4200kJ为例，其总E的供给量都较Rose安全需要量为高（表39-11）。多数病人需要摄入每日8400kJ以上，所以每日的总E供给量为Rose安全需要量的三倍。此外，由于E的模式优良，含量亦为总氨基酸的40%以上9表39-10），所以复方营养要素适用于蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）的治疗。

表39-12 要素膳的总（T）及游离（F）必需氨基酸含量（g·4200kJ-1）

　　*安全需要量=2×最低需要量

　　复方营养要素经281例临试用后，疗效满意，总有效率为92.17%。无效病例多属选择不当、用法不适、病人未能合作或因原发疾病不治而中断。典型病例如下：

　　宋××，男26岁 汽油烧伤面积为96%，其中Ⅲ度60%，其余36%为深Ⅱ度，于1980年7月2日入院。伤后8日作双侧下肢切痂术，大张异体皮覆盖，并嵌入小块自体皮。切痂面积约30%，留下30%Ⅲ度焦痂，待以后用药物脱痂与植皮。深Ⅱ度的创面也待生长与愈合。从8月13日每日开始口服复方营养要素，浓度为10%，体积为1000ml。逐渐增至20%与2000ml，补以其他膳食与静脉输液，每日供给热量14700～19000kJ，非蛋白热量（non-protein calorie,NPC）与氮之比（NPC/N）为（150～180）/1。每日均为正氮平衡，直至9月8日。

　　病人虽为大面积重烧伤，创面感染、经手术脱痂、中药脱痂及手术植皮等，处于高分解代谢之中。但由于维持正氮平衡，复方营养要素又提供多种微量元素（尤其是锌），促进创面迅速愈合，Ⅲ度肉芽创面新鲜，受皮后均易成活，全身情况良好。体重由42kg增至49kg。创面在伤后五个月全部愈合。

　　朱××，男19岁 克隆氏病并发肠瘘及严重PEM。经TPN二个多月。于1982年6月l日作右半结肠切除与小肠部分切除，术后为短肠综合征，再度合并肠瘘，瘘液每日100～200ml，继续继续TPN。一月后仍有肠瘘，体重为33kg，血浆蛋白低于正常，呈现严重PEM。停止TPN而改用鼻饲复方营养要素，每日滴入浓度为25%的2000ml，二月后肠瘘液逐渐减少，几乎为零。瘘口也明显缩小。接近愈合。敌国浆蛋白恢复正常，体重增至42.5kg，氮平衡为正，能下地活动。

　　经肠营养达到合成代谢的蛋白质需要量（g·d-1）为（1.2～1.5）×实际体重（kg），热量需要（kJ·d-1）为147×实际体重（kg）。设体重为55kg的成年病人，由复方营养要素或活力康（高氮）提供8400kJ·d-1，则可摄入蛋白质1.45g·kg-1·d-1及热量150kJ·kg-1·d-1。些数值均符合上述要求。如处于严重PEM、高分解代谢状态或营养素有额外丢失时，可由上述要素膳提供至12600kJ或更多。