第五章护理文件及责任制护理病历的书写要求

第五章　护理文件及责任制护理病历的书写要求

体温单

　　（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

　　用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：

　　术后日数：（用红色笔）3　4　5 /Ⅱ 6/1　 7/2　8/3 　9/4　10/5　 （2）在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。

　　（3）体温、脉搏、呼吸图的绘制：

　　体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。

　　脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

　　呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。

　　（4）在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。

　　项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填，不必写明单位。

　　大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。

　　大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。

　　导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。

　　血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。

　　体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”表示。

　　药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。

　　（注：体温单只能单面使用，不宜正反印刷和使用）。

医嘱单

　　（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

　　（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

　　（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

　　（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

　　（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

　　（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。

　　（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

　　（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上”整理医嘱“及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

　　（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

　　（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

　　（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

临床护理记录单

　　临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。

　　1．记录内容及要求

　　根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。

　　2．记录方法

　　（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。

　　（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。

　　（3）每班护士应于交班前在”病情变化“栏内签名，以示负责。

　　（4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。

　　（5）出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。

　　每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量（见附录3）。

　　每日排出量：包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。

　　床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。

责任制护理病历

　　护理病历是护理活动中重要内容的记录。

　　护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。

　　护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求：

　　（1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。

　　（2）病历在病人入院后24小时内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。

　　（3）护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措施作为护理问题。

　　（4）护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。

　　（5）表格病历中各项目需逐一认真填写，无内容者划斜线。

　　（6）病人出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。护士长审阅并签名。

　　（7）其他有关内容见“病历书写的基本要求”一章。

护理计划单

　　护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。

　　护理计划的要求和内容如下：

　　（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。

　　（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。

　　（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。

　　（4）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。

　　（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。

　　（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。

　　（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。

护理记录单

　　1．书写者

　　护理记录由责任护士书写，另立专页。

　　2.护理记录内容

　　（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。

　　（2）护理措施的主要理论依据。

　　（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

　　（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。

　　（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

　　（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

　　（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

　　3．记录次数

　　一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。