附录1遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表

附录1 遗传性疾病两系Ⅲ级亲属询问表

1/2

同　胞 兄、弟、姊、妹 子　女 子、女 Ⅱ 父之父母 祖父、祖母 母之父母 外祖父、外祖母 父之兄弟 伯父、叔父 父之姊妹 大姑（母）、小姑（母） 母之兄弟 大舅（父）、小舅（父） 母之姊妹 大姨（妈）、小姨（妈） 兄弟之子女 侄、侄女 姊妹之子女 甥、甥女 子之子女 孙、孙女 女之子女 外孙、外孙女 Ⅲ 祖父之父母 曾祖父母

1/8

祖母之父母 曾外祖父母 外祖父之父母 外曾祖父母 外祖母之父母 外曾外祖父母 祖父之兄弟 伯叔祖父母 祖父之姊妹 姑祖母 祖母之兄弟 舅祖父 祖母之姊妹 姨祖母 外祖父之兄弟 伯叔外祖父 外祖母之姊妹 姑外祖母 外祖母之兄弟 舅外祖父 外祖母之姊妹 姨外祖母 伯叔父之子女 堂兄弟姊妹 姑母之子女 姑表兄弟姊妹 舅父之子女 舅表兄弟姊妹 姨母之子女 姨表兄弟姊妹 孙之子女 重孙、重孙女 孙女之子女 重外孙、重外孙女 外孙之子女 外重孙、外重孙女 外孙女之子女 外重外孙、外重外孙女 侄之子女 侄孙、侄孙女 侄女之子女 侄外孙、侄外孙女 甥之子女 甥孙、甥孙女 甥女之子女 甥外孙、甥外孙女

附录2 病历书写中常见错别字　 

附录3　医院常用食物及水果含水量

　　　医院常用食物含水量

（g） 食物 单位 原料重量（g） 含水量（g） 米饭 1中碗 100 240 松花蛋 1个 60 34 大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210 大米粥 1小碗 25 200 鸭蛋   100 72 面条 1大碗（2两） 100 250 馄饨 1大碗 100 350 馒头 1个 50 25 牛奶 1大杯 250 217 花卷 1个 50 25 豆浆 1大杯 250 230 烧饼 1个 50 20 蒸鸡蛋 1大碗 60 260 油饼 1个 100 25 牛肉   100 69 豆沙包 1个 50 34 猪肉   100 29 菜包 1个 150 80 羊肉   100 59 水饺 1个 10 20 青菜   100 92 蛋糕 1块 50 25 大白菜   100 96 饼 干 1块 7 2 冬瓜   100 97 油 条   50 12 豆腐   100 90 煮鸡蛋 1个 40 30 带鱼   100 50

各种水果含水量

 附录4　责任制护理病历表格

　　科别：　　　 病室：　　　　 床号：　　　　 住院号：

　　 症宣教、责任护士、主管医师 入院诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 出院诊断： 本次发病诱因： 心身健康简史： 生物基础护理学检查 T：　C；　 P ：　次/min； R：　 次/min； BP：　kPa 神志：清楚　 朦胧 谵妄　昏迷　　　　　　 左

对光反射：存在　迟钝　消失　　 瞳孔：　 等大　 不等大　散大　 缩小

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右 全身营养状况：良好　中等　 欠佳　 肥胖　消瘦　 恶液质 　　　　　　　褥疮　 其他 五官功能：正常　 失明　 ： 失聪　　　；　　 失语

　　　　　　　　　　　　　　　　　　右　　　　　　　　　右 口腔：正常 溃疡 假膜 出疹　其他　　　　　　　　舌：正常　偏斜　震颤 舌苔：薄白　黄燥　白腻 黑腻　其他　　牙龈：正常 红肿 出血

　　　　假/缺牙：　　　　　　　　　　　　　　　　 溃疡 体格 ：　 正力型　无力型　超力型　其他 遗传病史：高血压 糖尿病 肿瘤 其他

过敏史 ：药物　食物　其他 专科检查： 心理护理学检查： 心理活动：开朗 焦虑　忧愁恐惧　猜疑　压抑 思念 对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求： 性格类型：　 　　　　　　　　　护理学其他测定： 社会护理学检查： 个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难 学历：小学 中学 大专 本科 就业：待业　胜任工作 不胜任工作 生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他睡眠：良好 一般 易醒

　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　多梦　失眠 打鼾 　　　　爱好：　 　　　　　　　　　　　　嗜好： 大便：次/d　有无规律　正常 秘结 腹泻 失禁
　　小便：次/d　有无规律　 正常 夜尿潴留 失禁　遗尿 着装：端庄 鲜艳 朴素　时髦 社会关系：家庭：美满 一般 欠缺（）离婚 丧偶 分居 关系紧张

　　　　　和睦　　　　　　　　　　　　　邻里：和睦　紧张　 一般 　　同事：和睦 一般　紧张经济状况：自费 公费 优裕

　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　一般　困难 社会应激：生活事件（　）　ＳＲＲＳ结果： 其他：升学　就业　挫折　失恋　　车祸
生活自理能力：自理　　部分自理　完全丧失 护理小结： 护理评价： 出院（家庭）指导： 出院日期：　　　年　　月　　　日 责任者：　　　　　（护士、护师，主管护师）护士长：

附录5　　护理计划单

　　姓名：　　科别：　　　病室：　　床号：　　　　住院号：

护理诊断 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名

 附录6　　护理记录单

　　姓名：　　　科别：　　病室：　　　床号：　　住院号：