第六节护理病历（护理计划单）

　　护　理 计　划　单

　　姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号205458

2.密切观察病情变化，有以下情况及时与医师联系：

①任何心律失常

②脉率>110/min或<60/min

③收缩压≥22.7或<10.7kPa

④尿量<500ml/24h

⑤体温≥39℃ 连续心电监护6天，无并发症，病情稳定 1991-4-18 
孙　琴 1991-4-12 2.心前区闷痛 ①严格卧床休息，严格制动

②保持情绪稳定，避免激动紧张

③鼻导管给氧4～5L/min

④使用硝酸甘油片时更加严密监视血压变化 胸闷、胸痛减轻 1991-4-19
孙　琴 1991-4-12 3.心衰的可能 ①输淮速度控制在30gtt/min

②听诊呼吸音4/d

③饮食管理a.供应少油易消化食物，热量控制≤1000-1500kcal（4184-6276J）b.少量多餐5～6次/d
c.限钠盐<5g/d 输液速度控制良好，肺部呼吸音清，能按要求进食，住院期间体重未增加

饭后无不适 1991-4-30 
孙　琴

1991-5-5 
孙　琴 1991-4-13 1.活动方式的改变（严格卧床）

2.自我照顾能力发生变化（心梗引起） 用双摇床和枕头保持卧位舒适

1.协助翻身1/2h

2.按时进行晨、晚间护理

3.协助日常生活所需

4.每晨通风换气1/2h 病人感舒适，不疲劳 病室空气新鲜

患者对基本生活需要的护理满意 1991-4-19 孙琴 1.恐惧多疑：对监护环境 1.介绍监护室的作用

2.多与病人交谈消除猜疑心理，使简单了解心电监护的内容 病人消除思想顾虑，能积极配合治疗 1991-4-19孙琴

2.帮助病人戒烟 病人了解吸烟害处已戒烟 1991-4-19孙琴 1991-4-16 1.入睡困难，多梦 1.各种护理操作尽量在睡前或夜间病人觉醒时进行

2.睡前给热水泡脚，洗脸，枕头柔软

3.必要时给予安定 病人经自我调节能渐入睡但仍醒得较早 　 1991-4-16 2.排便不畅，便秘 1.宣传早期床上排便，减少活动的重要性，解除不习惯的思想顾虑

2.腹部按摩

3.床上坐便盆以屏风遮挡

4.排便时专人守护，嘱病人不可用力屏气

5.口服缓写剂1/晚

6.每晨督促病人排便，以养成排便习惯

7.酌加新鲜水果及蔬菜的摄入 至今已养成每晨排便一次的习惯

大便干结情况好转，呈软而成形便 1991-4-20孙琴

1991-5-5 孙琴 1991-4-19 有肌肉萎缩血栓形成的可能 1.肢体被动运动，肌肉按摩2次/日

2.嘱病人在床上轻微活动肢体 病人能自觉进行肢体活动 1991-5-5 孙琴 1991-4-20 机体活动耐受力减低 1.逐渐增加活动量，以不超过心脏负荷为准，指导病人按以下顺序进行：

①半卧位（斜坡卧位）

②坐位

③室内散步每日1～2次，每次由5min渐增加至10、15、20min

2.活动时间定于饭后2h进行 病人主动配合按计划逐渐增加活动量，无并发症发生

活动耐力逐渐增加，最后能在走廊散步>20min 1991-5-5 孙琴 1991-4-25 上感先兆（轻度头痛、发热、咳嗽） 1.嘱病人散步时勿脱衣，注意劳逸结合

2.勿任意开窗，睡觉时巡视病房，帮助盖好被子 3天后病人症状消失，未发展成典型上感 1991-4-28 孙琴 1991-4-30 家庭配合不佳 1.针对家属探视时间过长，高声谈笑的情况，说明过多打扰病人，引致病人情绪波动，将不利病人休息及身体恢复

2.劝其勿携带油腻食品给病人而应改用清淡易消化纤维素丰富的食物 经教育，家属表示将积极配合工作 1991-5-2 孙琴 1991-5-5 病情稳定，症状全部消失，明日出院 出院指导（详见后文） 　 孙琴

护理病程记录单

孙琴 经睡前热水泡脚，洗脸，并口服安定2.5mg，患者昨晚睡眠较好，今天情绪好，要求吸烟，经卫生宣教，患者下决心戒烟，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST有所下降，无心梗并发症，血氧饱和度94%，下午主诉腹胀有便意，嘱病人床上排便，并予腹部按摩，仅解出少量黄便，予开塞露2支，解出大便约700g。患者感腹部轻松，下一步预计加强大便管理，培养每日排便1次习惯。 1991-4-18 10:00 患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。 1991-4-20 14:20 根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。

护理出院记录单

　　护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症，自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。

　　出院指导

　　一、按医嘱继续服药治疗，6～8周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。

　　二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。

　　三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。

　　四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、吸烟等。

　　五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过7～8两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。

　　六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。

　　三、简要式护理病历举例

护理入院病历（简要式）

　　护理检查：T36℃ P96/ min R14/min BP22.7/13.3kPa(170/100mmHg) 体重66kg

　　意识：清楚√昏迷 朦胧 心理活动：开朗 忧虑√ 恐惧 焦躁 思念

　　四肢活动：正常√ 障碍 偏瘫 畸形 皮肤：正常√ 潮红 苍白 水肿 皮疹 痔疮

　　呼吸、体位：正常√ 端坐呼吸 呼吸困难 强迫体位 其他

　　生活习惯：饮食 米饭 嗜好 吸烟10年 睡眠正常 过敏史 无

　　病情要点 （主要症状及体征）

　　 头昏、头痛、腰酸 眼睑浮肿一月余，血压增高22.7/13.3kPa尿常规异常：尿蛋白++，
　　WBC3～5，RBC2～4/HP，贫血：Hb83g/L。肾功能异常：BUN30.7mmol/L(86mg/dl)
　　Cr415.5μmol/L(4.7mg/dl)

　　疾病观察要点

　　1.观察T、P、R、BP的变化，随时注意神志变化。

　　2.注意双眼睑及下浮肿情况。

　　3.注意尿量、色泽及性质。

　　4.观察药物的疗效及不良反应。

　　护理计划

　　1.病人一般情况尚可，予二级护理，生活上协助料理。病情如有发展，改予一级护理。

　　2.患者轻度浮肿，肾功异常，应限制钠盐摄入，予低盐普食。定期测体重，至少每周一次。

　　3.正确记录出入量，特别注意尿量的记录。

　　4.及时留取及送检各种血、尿标本。

　　5.加强皮肤护理。

　　6.随时注意病情变化，及时报告医师。

　　7.重视心理护理。

护士 郭英 护士长 沈宝红

护理病程记录

　　1992-3-16 16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿，尿常规异常一月余，曾在他院就医，诊断为慢性肾炎。经治疗，病情略有缓解，但尿常规始终异常而来我院门诊。检查肾功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L，尿常规：蛋白++，WBC3～5.RBC2～4/HP，Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎，肾功能不全，入院治疗。入院后一般情况尚可，自诉尿量每日1000～1800ml，血压22.7/13.3kPa。予二级护理、低盐饮食及对症治疗。

　　郭英

　　1992-3-21 患者尿量每日1500～1800ml，血压21.3～17.3/14.7～12kPa (160～130/110～90mmHg)，服用复降片、维生素类药物效果差。今日起用尿激酶40000U加入5%葡萄糖液中静滴。以期能激活纤维蛋白酶原，促进沉积于肾单位的纤维蛋白的溶解，改善肾功能。因该药可能导致出血，故在使用过程中须测出血、血凝时间，观察有无出血倾向。该药物属酶制剂，溶解后立即使用，以确保疗效。患者用药后，无不良反应。解过一次大便。

　　郭英

　　1992-3-28 患者一般情况尚可，用尿激酶治疗已一周，全身未见出血情况，血压已降达17.3/10.7kPa（130/80mmHg），尿量1000-1500ml/d，现继续用尿激酶治疗，注意观察药物疗效及不良反应。

　　张立

　　1992-3-31 尿激酶治疗已满一疗程（10天），今已停药，患者无明显不适及出血倾向，胃纳尚可，浮肿消退。目前血压降至17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，昨日尿量1580ml。今晨患者主诉全身酸痛，流清涕。给予感冒冲剂，继续观察，生活上多予照顾。

　　郭英

　　1992-4-1 患者服感冒冲剂后，上感症状好转，已嘱患者初春季节应注意保暖。

　　郭英

　　1992-4-6 患者入院二周来病情未见好转，BUN升至49.2mmol/L（137.8mg/dl）。今改一级护理，按病危处理。为尽量减少蛋白质的摄入，减轻肾脏负担，已改低盐麦淀粉饮食。今起用甘露醇250ml及口服透析隔日一次，静脉滴注复方丹参。今晨10:20丹参输入400ml时，患者出现寒战，即停止输液，肌注异丙嗪25mg，测体温37℃，经处理后，症状好转。检查液体无异常发现。因病情加重，近日患者精神紧张，情绪低落，应加强护理工作。

　　郭英

　　1992-4-10 患者诉头昏、纳差、恶心、呕吐一次，为胃内容物，每日尿量约1000ml，血压16/10.7kPa（120/80mmHg）。眼睑、球结膜无水肿、下肢不肿。口服甘露醇后大便每日5～7次，病人拒绝再服甘露醇。主任查房动员患者行腹膜透析，患者亦不愿接受。其呕吐可能由于高氮质血症，要及时清理呕吐物，更换清洁衣服，加强口腔护理，饮食宜清淡、温热、易消化，防止不良刺激。此外，已与患者交谈2次，劝导及鼓励患者接受治疗，并向家属交代病情，说明肾病晚期，病情危重，只有坚持透析疗法，可暂缓病情，以期共同做好病人思想工作。

　　郭英

　　1992-4-15 患者病情危重，一般情况较前差，诊断已明确“慢性肾炎，尿毒症”。医师已向家属再告病危。并请泌尿科会诊，考虑施行血透问题。病人仍诉头昏，恶心，上腹部不适，尿量约1000～1500ml。须准确记录24小时出入量。

　　郭英

　　1992-4-19 患者仍诉头昏、纳差，卧床不起，尿氮、肌酐仍很高，呼吸有氨味。今起给予口服碳酸氢钠。病人及家属要求作肾移植手术，已与单位联系。

　　郭英

　　1992-4-25 近日口服甘露醇加口服腹膜透析液，服后每日大便7～8次，体力消耗较大，需加强生活护理。病人精神萎靡，悲观，仅能服半量甘露醇及口服透析液，已安慰病人，鼓励其坚持治疗，病人表示尽力配合。

　　王华

　　1992-4-30 经口服透析，病情已有所好转，BUN降至28.9mmol/L(81mg/dl)、Cr1134.8μmol/L(15.1mg/dl)，头昏好转，胃纳略增。因口服透析液，每日大便7～8次，故近日尿量800～1000ml/dl。

　　王华

　　1992-5-2 患者病情较前好转，但精神较差。单位与本人都同意施行肾移植。现作血透前准备，准备作A-V造瘘术。

　　王华

　　1992-5-11 今晨在手术室局麻下行A-V造瘘术，术中顺利，病人无特殊不适，回病房后已予抬高肢体，观察肢体无肿胀，切口无明显渗血。

　　王华

　　1992-5-13 患者行A-V造瘘术后一般情况尚可，创口渗血不多，主诉造瘘处创口疼痛，疑有创口感染，已用青霉素防治。今晨开始血液透析，透析经过顺利，回病房后即测BP16/10.7kPa(120/80mmHg)，T37.5℃，无任何不适。

　　王华

　　1992-5-20 患者血透二次，经过顺利，已见疗效，BUN降至10mmol/L，Cr降到62μmol/L，造瘘处无渗血。医师意见，再血透几次，动员回家，等待肾源，行移植术。

　　王华

　　1992-5-29 患者精神、饮食较前好转，每日尿量约1000ml，造瘘管堵塞一次，已处理；创口处无肿胀及渗血。近日下午有低热38℃左右，须继续观察，注意防治创口感染。生活上多予照顾。

　　童支

　　1992-6-4 患者血透后病情较前稳定，精神、食欲尚好，停病危，改二级护理，体温37℃。创口及全身其他部分未见感染迹象。

　　郭英

　　1992-6-10 近日患者诉全身软弱无力，睡眠欠佳。经了解，患者对病情考虑过多，对治疗前景非常忧虑；已予安慰，鼓励其树立战胜疾病的信心，同时要多从生活上关心照顾患者。

　　郭英

　　1992-6-20 患者目前一般情况尚可，待行肾移植手术，但O型血供肾缺乏，暂不能做，动员患者出院等待供肾。

　　郭英

　　1992-6-30 患者目前病情稳定，决定于近日出院等待供肾，出院后还须每周2次，行血透治疗。

　　郭英

　　1992-7-1 出院小结

　　患者因头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿、尿常规异常一月，拟诊为慢性肾炎、肾功能不全入院，经血、尿等检查，确诊为慢性肾炎、尿毒症，予尿激酶、口服透析、血液透析及对症治疗，病情好转，准备作肾移植手术，因O型血肾源缺乏，故暂出院等待。出院后应注意休息、保暖、预防上呼吸道感染，维持低盐、低蛋白饮食（盐2～4g/d，蛋白质25～35g/d）。宜选用牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等优质动物蛋白质。继续每周2次的血透治疗。

护士 郭英 护士长 沈宝虹

（周立 章岚）