第八节医疗护理记录中的常见错误

第八节　医疗护理记录中的常见错误

　　医疗护理记录是医院正式医疗文件，是医疗、教学和科研的重要资料，也是判明法律责任和进行伤残处理的依据。

　　由于十年动乱对医院建设的破坏，较普遍地存在忽视基础医疗工作，对《医护常规》在医院工作中的重要性认识不足。加之，部分青年医师语文水平低，表达能力差，所以医疗护理记录中存在问题较多。常见有格式不符合要求、填写不全、用词不当、诊疗计划零乱、无整体观念、转抄错误、时间观念差、错别字多等错误。个别人甚至臆造病史。些错误造成部分病历材料失真；有些原始记录漏洞层出不穷，以至引起纠纷；有些医嘱、处方错误，导致事故；也有的因书写不清，致病人徒劳往返，并增加医护工作的心乱。

　　现将医疗护理记录中常见错误分析如下：

　　一、书写格式不符合要求

　　常见年月日不按《医护常规》规定方式书写。如1992-6-12写在92年六月12；过去史写成“既往史”；个人史写作“个人生活史”；把医疗计划写在入院病历诊断项目左侧（参考《诊断学》试用教材）；病历内容未按系统顺序写，细目不全，次序颠倒者甚多；有的用诊断代替主诉，如：“右中指骨折”；有的主诉和现病史连写一段。（应把病史另起一行）。

　　二、表格填写不全，病史内容遗漏

　　这是最常见的错误。入院病历首页、门诊病历的眉栏填写不全或未填，特别是体温单首行“患病日数”缺漏不写的最多。漏写首次病程记录及出院记录的也可见到。有些病历中不反映上级医师查房时发表的见解，有的居然写“上级医师无任何意见”。漏写五官器病史和药物过敏史的也比较多。癫痫病人病史中记录“一直用苯妥英钠0.1”，未注明每日几次；“手术欠顺利”有何不顺利无记录；“手术出血量较多”，出血量多少不清楚。

　　各种申请单和处方，也常出现项目填写不全及内容遗漏等情况。

　　门诊、急诊病历上漏记生命体征。有的病历过于简单，造成诊断依据不足。如过去史、个人史和家族史笼统地写一句“无特殊记载”；有的门诊病历只有四个字“血尿两年”。有“高血压史十年”的病员，入院前后未记载是否用过降血压药物，仅测一次血压16.5/11.5kPa(124/86mmHg)，就诊断为“高血压病”。

　　有的省略不当，如“两肺呼粗”，“胆囊炎发作”（是什么性质，如何发作未注明）。“心尖搏动位于左锁骨中线内1cm”，未注明第几肋间。“外阴及肛门未查”，不说明何故未查。有一次上级医师复查时，正巧查出有痔及附睾结节　，进一步夜间查血还证实为班氏丝虫病。

　　三、用词或描述不当

　　询问病史用语不当。如“你有过精神错乱吗？”描述症状体征时医学用语不确切。如“基本体健”；“无块质”；“近两、三年排尿、便不方便”；“叩诊音较浊”。有的描述不符合事实：“颈动脉无搏动”，“无急性慢性传染病史”，或主诉与现病史、体检及诊断不能紧密呼应，使人读后无一明确印象。有的用诊断或手术名称代替主诉，如“颈椎手术后一年”等。

　　四、诊疗计划不正确

　　订诊疗计划考虑不全面或不会作诊疗计划。如一直肠癌，诊疗计划中只笼统提出“必要时行肠系检查”，有的诊疗计划完全照书本抄，不能结合实际情况提出具体处理意见；有的病例诊疗计划共计7条，其中5条是请他科会诊检查，仅1条是本科检查，1条是对症处理。

　　有的更改治疗措施不写明理由；有的处理、用药互相矛盾。

　　五、无整体观念

　　多见于专科医师。只注意与自己专业有关的病史体征，而不注意病人实际上可能有各系统疾病存在的客观情况。外科病在部分内科医师笔下常得不到合理描述，也不记入诊断项下；反之亦然。对沙眼、龋病、残根、足癣、痔等病，在内、外科医师中常视而不见，既不描述，也不记入诊断项下。只注意局部，不注意整体，造成体格检查不正规、不系统、不全面。加之手法不熟练，常常遗漏重要体征。如腹部检查只有视诊、触诊、不作叩诊、听诊；对右股骨粗隆间骨折患者，不作肢体骨性标志的测量。

　　六、转抄错误

　　一份病历中可有不同的住院号，不同姓名或年龄，如某病人入院时25岁，一个月后变成24岁（可能把虚岁当成实足年龄）；病人同一天呕吐次数，一人记录3次，另一人记录2次（可能计算时限判定有误）。

　　七、时间观念差

　　有的医生不能在24小时内完成病历书写；少数病历上漏记手术日期、执行临时医嘱时间和病历讨论会的日期；阶段小结小能按月进行，重病人病程记录时间间隔超过三天，或漏记确诊日期。

　　八、语文水平低，表达能力差

　　1.字迹潦草、形同天书，难以辨认；有的乱涂乱画，一份病历被上级医师修改多处，也不重抄；有的用打字改错液或漂白粉抹错字，搞得阴支片片。

　　2.无标点符号。有的一份病历中只有几个句号，有的干脆无任何标点符号。

　　3.任意简化。“腹隆”（腹部膨隆），“慢支染”（慢性支气管炎感染），“抖动著”、“消退显”、“大便欠通”，“左耳颌下△”，“支张”（支气管扩张）等。

　　4.中外文混用。如“肝Ca”（肝癌），“红C”（红细胞）、“吸O₂”（吸氧）、“肺A”（肺动脉），“V注”（静脉注射）。

　　6.用词不当。常见用“爱人”一词泛指情侣、未婚夫妻、已婚夫妻，有时不免闹笑话。病历作为正式文件，不应该用定义不明确的字词。“爱人”应限于指“情侣”，不能用于未婚夫妻及已婚夫妻。

　　7.有的罗唆重复。一张会诊单，写了163个字，仍未说出会诊目的与要求。

　　8.错别字多（参见第十节　）。

　　九、概念不明确

　　1.主诉与主要诊断不合拍。

　　2.现病史与主诉联系欠紧密。现病史与过去史的界线分不清，如将一例有多年病史的溃疡病患者的病史误分两段，数年前的写入过去史，近年的写入现病史。

　　3.过去史的一个病有多系统表现者，分别在数系统都掛上几句，都不详细。过去史中对传染病、皮肤病和五官器病遗漏较多。对预防接种史，亦常遗忘。

　　4.个人史常忘记记录初来南方的北方人，有无血吸虫疫水接触史，曾否吃过半和不熟的鱼肉、石蟹、蟛蜞、蝲蛄、蛇、蛙类等。

　　5.家族史常只记父母，不记兄弟、姐妹及子女的健康状况是不可以的。

　　6.体格检查 在血压计改革前，血压的计量仍可用mmHg，可以不记单位；但在血压计改用kPa之后，则在一段时期内仍得写上kPa，不可不写（表格例外），以免误会。重病人的体位和语言应答正确、合理否，不可忘记；“蜘蛛痣”、“视乳头”、“耳廓”这三个词不合理，故已分别改用“血管蛛”、“视盘”、“耳郭”。对有明显视力、听力、嗅觉、味觉不良者，应以简便方法粗测后记入。对牙的异常情况不宜忽略。肺下界及呼吸移动度常漏记。对早搏病人应同时记入心率与脉率，以判定有无绌脉。心脏杂音不可忘记杂音部位、性质、强度。外阴及肛门如无重要理由不可不查，不允许仅写“未查”二字。

　　7.初步诊断应包括全身所有伤病，但常见只写与本科有关的病，不写他科，特别是五官科、皮肤科的病名常被遗漏。

　　（楼方岑 吴灿）