第五十六章药物经济学与社会药学的研究

第五十六章　药物经济学与社会药学的研究

　　一、药物经济学

　　随着人类社会卫生保健的需求日益增加，药物治疗费用的迅速增长已经成为防碍各国医疗事业的沉重负担。因此，药物的选用原则上，除高效和安全上，药物治疗的费用问题（经济因素）作为指导临床治疗决策和合理用药的一个方面，近年倍受关注。在我国上海、青岛等地开展的“总量控制结构的调整”的改革目的就是要扼制医疗费用的过快增长。药物经济学（pharmacoeconomics.PE）是以卫生经济学为基础而发展建立的一门新型边缘学科，它是一门将经济学原理和方法应用于评价临床药物治疗过程，并以此指导临床医生制定出合理的效果处方为主要宗旨的应用科学。可见，PE研究可为临床合理用药、药品资源的优化配置、新药的研制与开发、临床药学服务、药政管理和医疗保险等提供决策依据。使药物治疗达到最好的价值效应（mostcost-effective）。

　　（一）药物经济学的概念

　　1．PE概念PE是研究上市药品与诊疗工程结合后所出现的一些经济学现象的一门新兴学科，归属于药物流行病学范畴。

　　2．PE研究的范畴PE最早是以疾病的费用（costofillness）、疾病治疗的费用一效果分析（cost-ef-fectievnessanalysis,CEA）和费用一效益分析（cost-benefitanalysis,CBE）等评价方式初创于70年代前后。“药物经济学”以Pharmacoceonomics一词作专业术语见于8年代初。经过10多年的学科建设，PE已初步形成一套基本理论与分析方法，并发展成为一门新兴的药学分科。它涉及的方面有：

　　（1）药物疗法的经济学评价；

　　（2）新药的定价；

　　（3）药物利用述评；

　　（4）药物处方的管理；

　　（5）药品方针政策和赔偿问题；

　　（6）药品和疾病的经济学评价；

　　（7）药品和疾病的生活质量的评价；

　　（8）药品经济学评价和研究方法；

　　（9）医疗标准的评定方法；

　　（10）药品评价方法；

　　（11）新药的药品经济学评价。

　　在不断实践中，其涉及范围必将得到进一步充实和调整。

　　3．PE的学科任务对比分析与评价不同的药物治疗方案、药物治疗与其它治疗（如手术或理疗）方案、不同的临床药学服务（如TDM）或医疗或社会服务（如家庭病床）所产生的相对经济效果，为临床合理用药和治疗决策科学化提供客观依据。PE的研究目的是从整个人群来考虑如何合理地分配和使用有限的卫生资源和医药以费，使全社会获得最大的收益，即努力使药物既高效力经济地直接为病服务，以最低的药物治疗费用收到最好的医疗保健效果。

　　4．PE研究步骤PE研究大多以“人群”为研究对象。因此PE评价在理论上应在随机分组的、安慰剂对照的大样本人群体中进行，但此设计要求在一些实际研究中（如药物治疗的费用效果比较）可能行不通。为此，有人提出了开展PE研究的十个步骤：

　　（1）明确要解决的PE问题；

　　（2）确立研究目的；

　　（3）确定用于比较项目及其结果；

　　（4）选用正确PE分析方法；

　　（5）根据分析结果确定所耗费用；

　　（6）鉴定资源；

　　（7）建立结果事件发生概率；

　　（8）应用决策分析；

　　（9）进行费用折扣分析或敏感分析或费用增量分析；

　　（10）发表研究结果

　　5．评价PE研究结果的注意事项PE研究中使用的参数大多数是“软指标”，其研究结果的合理性将直接影响临床治疗决策的科学性。因此，专业人员在评价或应用每一篇发表的PE研究结果时应注意下述问题：

　　（1）所提问题是否可直接通过研究解答；

　　（2）对不同治疗方案的描述是否详细？

　　（3）是否有足够证据所评价的方案有效？

　　（4）是否考虑到了所有使用费用的重要项目？

　　（5）费用与结果的测量是否标准？表述二者的单位是否合理？

　　（6）费用与结果的定值是否可信？

　　（7）费用与结果的是否时间参数矫正？

　　（8）是否逐项列出不同方案的用和结果的差异？

　　（9）在无敏感度分析？

　　（10）研究结果和讨论部分是否涉及到了读者在使用研究结果时应注意的全部问题？

　　（二）PE分析的基本方法

　　PE的主要分析方法都要建立在费用分析（costanalysis,CA）的基础上，因此，常用PE分析方法均以货币金额（钱数）作为费用指标。根据不同分析方法所测得量的结果不同，主要分析方示可区分为：费用一效果分析（CEA）、费用一效益分析（CEA）、费用一效用分析（cost-utlliyanalysis,CUA）和最低费用分析（cost-minimistaionanalysisCMA）等。

　　1．费用分析费用分析（CA）只评估投入或费用（成本）、不涉及产出或结果，如疾病的费用分析、药物的费用分析和药物不良反应的费用分析等，故CA无明显治疗学义，只能为费用控制和资源优化配置提供参考依据。

　　2．费用-效益分析费用效益分析（CBA）是费用和结果均以货币单位进行测量与评估，并据此计算和比较钱数得失净值或费用与效益比值的经注学分析方法。其中，费用包括药物治疗的直接费用（如就诊费、检查费、药费和病床费）和因病所派生的间接费用（如陪护费等）；效益是用货币金额表示某一方案初稿后所产生的最大愿望或预期结果的价值（如药物使病人早日康复后所节省的费用和因恢复工作所创造的财富等)，即效益以钱数来衡量药物治疗的结果。可见，CBA可以比较费用和效益的相对高低（两者之差或比率），药物治疗是否有价值取决于所生效益是否超过所耗费用，当效益大于费用时则可认为该方案可行。因此，CBA的优点一在于它可对不同治疗方案间的效益和费用时则可认为该方案可行。因此，CBA的优点在于它可对不同治疗方案间的效益和费用的此对值进行直接比较，为在种或多种方案要选择最佳者提供科学依据。

　　3．费用-效果分析费用一效果分析（CEA）是一种结果以某一特定的临床治疗目的（如症状缓解、疾病治愈或处长生命的时间等）为衡量指标，并据此计算和比较其费用与效果比率或每单位所需费用的经济学分析方法，其目的在于选择达到某一治疗效果时所需费用的低的治疗方案。如有人比较评价了高血压病人每延长1年生命选用不同降压药时，所需费用的相对大小依序为：普萘洛乐10900美元，氢氯噻嗪16400美元，硝苯地平31600美元，派唑嗪61900美元，卡托普利72100美元。据此可见普洛尔的费用效果最好。

　　4．费用-效用分析费用一效用分析（CUA）旨在评估和比较改进生命质量（）所需费用的相对大小或质量调整生命年限（QALY）所需费用的多少，以此描述人们在改进健康上每药费一定费用所获得的最大满意程度。QALY是指用健康满意的生活年数来衡量病人实际的生命年数。

　　5．最低费用分析最低费用分析（CMA）是CBA的特例，是指当两种或多种方案效益相等时从中选出费用最低方案的一种分析方法。

　　（三）PE研究的国内现状与展望我国全社会卫生保健总费用约600亿元人民币，约占全年国民生产总值（GNP）的3％左右，公费劳保医疗费的年增长高达23.2％，明显国家财政收入的年增长率（约10％），公费医疗到了不堪重负的地步。由此可见，卫生保健中的经济问题，特别是有关药物治疗的费用问题已成为全社会关注的热点之一。

　　PE学科被引进我国为时较晚，直到近年在理论和介绍上才有怕进展，研究也才岗起步，在费用控制方面已开始遴选国家基本药物目录。从医药费用上涨过速的现实来看，在我国广泛开展PE的宣传和研究是医药事业发展的必然要求。有理由相信，通过改革现有公费医疗体制，普及PE基础教育与职业继续教育，积极开展药物的PE研究并推广其成果，增强用药的费用效果意识，这些将为抑制医药费用的过速增长起决定作用。

　　二、社会药学

　　社会药学是介入社会科学和药学之间的边缘学科，是社会科学（社会学、现代管理学、伦理学）和自然科学相互渗透的产物，它是专门研究药学与社会的关系及其对社会的影响的一门学科，是药学的一个新分支。

　　现代药学已出现了加强与社会联系的苗头，首先是临床药学的诞生，使药剂人员和医生、护士一起，担起为病人合理用药共商大计的重任，更多地涉足于病人这一特珠社会人群的健康与疾病的社会方面。专家称“医院的围墙正在消失”，意思是说医院的与社会产生更为广泛的联系和提供更多的社会服务，医院药学将与社会药学互相影响，互相促进，这就为社会药的研究提供了大量课题。

　　社会工药学的研究对象是药学事物的社会属性，以及由于这种属性所带不的药品生产、经营和应用领域的各种社会关系与社会问题。社会药学作为一门独立的专科科学，对于建立药学科学体系的发展有重大影响。研究社会药学意义在于把药学放到社会大环境中，探讨药学与各种社会因素之间的影响，这将有助于提高药学药作者的个人素质，有利于影响药学发展的宏观与微观社会条件的改善，加强社会药学的科学管理，提高药学工作的质量。

　　（一）药学发展的社会条件一定的社会文化是一定社会的政治和经济的反应。科学技术的发展，必然要受到当时社会的哲学、宗教思想、习俗风尚等影响。药学和医学、化学、生物学等自然科学一样，其发不可避免地受到当时社会因素的影响。药学作为一种科学技术和社会力量，在一定范围内影响国家政治、经济管理体制的改革，也可影响社会环境诸因素，反过来，这些因素又促进药学的发展。从微观上看，具体到任何一个单位的药学工作中环境，吵能也不会一成不变。比如一个医院药学的科的微观社会环境就是医院。药学科工作与医院领导的放权信任和支持、全院医护同仁的理解合作、药学人员内部团结与奋发自强等因素是分不开的。社会药学务就是，要在深刻认识药学发展的内外环境因素基础上，努力探索争取改善药学发展的社会条件的途径与方法。其原则不外乎充分利用有条件中的有利因素，摈弃或避开不利因素。

　　（二）药学繁育内部的社会关系在正常情况下，人们都希望能与周围的人建立良好的人际关系，以保持心量与环境的平衡，每个人都有一种要求上归属于一定集团或群体的情感，希望成为其中成员，并得到相互照顾。药学群体和组织应十分重视药学人员的这种情感，从各方面予以关心和支持，以形成凝聚力和向心力，加强合作，为发展药学事业而共同奋斗，总之，要千方百计调整好药学繁育内部的各种社会关系，不仅是药学事来的需要，也是人类社会的要求。

　　（三）药学工作者的任务凡具有药学和其相关学科的知识和技能，拥有相应的权力、义务和责任，从事药学工作的人，都是药学工作者。药学工作者的总和为药学主体。作为药学服务对象的人被称为药学客体，主要包括门诊病人和住院病人以及许多用药的人们。药学工作者全部活动的目标，都是满足社会的用药需要。在药学繁育中，药学主体行为直接影响药学事业的发展。所以药学工作者应加强修养，努力提高自身素质，按照在药学繁育中所扮演的药学主体角色的要求，积极参加药学组织活动和药事管理，调动药学工作者的积极性，开发现有人才，物力资源，为发展药学事业服务。

　　（四）药学与人类社会的关系

　　1．药物与食品药物与食品不同，一定种类的药物只能用一定范围疾病的治疗，对于健康人则是有害无益的。有些食品虽然也有某些治疗作用，称为疗效食品。有时用于疾病的辅助治疗或中药方剂的佐药，如绿豆、粳米、糯米、大豆、花生仁、梨、大枣、香蕉等，但它们并不经常以治疗为目的。药物与食品之间可能产生的相互作用可能对治疗不利。药物可以影响机体对营养不良。同样，食品也可对药物产生各种影响，有时可阻碍药物的吸收、代谢，降低治疗效用，有时尚能使用药物毒副作用增加，造成严重后果，应予重视。

　　（1）药物与营养

　　①药物影响食欲，干扰营养物的摄取；

　　②影响营养物质的吸收；

　　③影响代谢利用；

　　④药物影响维生素的吸收与代谢；

　　⑤影响无机元素；

　　（2）食物与药物的相互作用：食物中有些成份与某些药物可以发生相互作用，影响药物的吸收及疗效的发挥，甚至还会增加药物的毒副作用。已证明长期喂给亚硝酸钠的大白鼠，理饮用含氨基比林的水后几乎有100％发生肝癌或引起严重肝坏死。但在含亚硝氨盐的食物中加入高浓度维生素C时，可以克服其毒性。含氨基比林的复方制剂较多，许多腌制食品常含亚硝酸盐，故咸肉、腊肠等不宜和含氨基比林的药物制剂同服，如需同服亦应加维生素C。有人实验比较了正常餐、高蛋白餐与高碳水化合物餐对正常人服用扑热息痛对吸收的影响，发现有些碳水化合物饮食避含有较多果胶，由于吸附、络合或增加胃内容物的粘度面是影响药物的吸收。像豆腐、牛奶中含钙，可与四环素等药物螯合而是影响其吸收，降低疗效。当服用单氨氧化酶抑制(MAOI)异烟肼、呋喃唑酮、优降宁等药物时，则应注意勿食含酷多的食物。因为正分解失活，服用MAOI后，MAO的作用被抑制，就可以使交感胺浓度增加，出现高血压危象。

　　（3）加药食品：我国卫生部门规定：“既是食品又是药物”的品种,如大枣、菊花、山药、百合、玉竹、莲子、决明子、酸枣仁、五加皮、香蕉、山茱萸、紫苏、甘草马兰草、大蒜、姜黄、丁香、白芷等以作为食品出售，不需药政部门，报批，但这类食品不准宣传治疗作用，因此在社会食品的外包装上不充许印有夸大医疗作用的说明，如“益寿”、“抗衰老”、“抗癌防癌”、“壮体”、“增智”等。在食品中加药是中国的特点，它来自“药食同源”说。加药食品并不是每个人都需要食用，没病的健康人吃了非但无益，反而可能会受害。所以，随着市场上加药食品的增加，发生药物相互作用的机会也增多，现已成为严重的社会药学问题。

　　①加补药：病分虚实，药有补泻，“虚则补之，实则泻之”是对疾病而言，并非要对任何正常健康人都予以补的，反身体健康，脏腑洗动正常，经络通顺，营卫气血条达的人，就没有必要使用，“补药”。否则，会适得其反。乱用“补药”也可导致阴阳失调，脏腑正常活动受到扰乱。如遇到伪劣产品，将危害健康。确患虚症者，应先就诊，方可按医嘱选用补药。滥用补药，有时能引起严重后果。例如，1991年5月5日《健康报》报道浙江某地一农民，因爱囡心切，花50多元钱自购一支人参，煎汤给女儿服下，导致中毒身亡。鹿茸也有毒性，《中国药典》1977年版明文夫定，“高血压病、肾炎、肝炎及肝肾功能不正常者忌服”。使用不当还可引起鼻出血、牙龈出血等症状，儿童如大量久服，尚能导致性早熟。

　　②食品添加剂：现代食品加工中经常使用各种添剂，如甜味剂、防腐剂、抗氧剂、发色剂、漂泊剂、酸味剂、凝固剂、保鲜剂、疏松剂、增固剂、消泡剂、着色剂、乳化剂、香料剂。许多添加剂都存在安全系数问题，大量的糖精是一种致癌剂，西方国家已开始用第三代甜味剂AF₂和第三代甜菊糖。为保鲜在食品上加入少量亚硝受胺，对人体是安全的，但有不法生产者为使食物色泽鲜亮，加入过量就有致癌潜在的危害。用工业染料着色，会使致癌的蒽醌类化合物在人体肝脏内蓄积，导致原发笥肝癌的姓。在食品中无论加入添加剂或是营养强化剂，都对人体的某些生理功能产生一定的影响，尤其同时服用治疗物，则会发生药物与添加剂、都对人体的某些生理功能产生一定的影响，尤其同时服用治疗药物，则会发生药物与添,强化剂间的相互作用。儿童和老人最易受害，故应特别注意。

　　食品添加香料有378种，包括天然香料（白芷酊、生姜浸膏、桉叶油等）121种，合成香料（醇、醛、酮、酯、醚、酚、羧酸等）257种。

　　常用的营养强化剂有赖氨酸、维生素A、D、B、C和钙、锌、碘等。

　　食品和饮料的生产加工必须遵守卫生部公布的《食品添加剂使用卫生标准》和《食品营养强化使用标准》的规定。如在食品饲料中滥加文件规定范围外的药物或其他化学物质就应按违犯《禁止食品卫生管理办法》（卫生部、国家中医管理局1987年10月）处理。

　　食物疗法是将某些食品专门用于治疗疾病，这与一般市售食品中滥加药物完全不同的，如确为治疗目的而生产的食品，根据药品管理规定，应视为物型药品，如一些保健药山楂丸、枸杞酒等。这些药品的生产、销售都应有卫生部门批准。只有加在食品中，按常规食用对人体无害的物质，虽在传统上认为既是食品又是药物的如大枣、核桃、山楂、茴香、桂皮等,可加在食品中出售。

　　③乙醇和药酒：乙醇（酒精）是酒类的主要成分。酒是人们生活中不可少的嗜好性饮料，每日有节制地饮酒，有益于健康。现在，酒类消费量越来越大，饮酒的人群及范围越来越广。由此产生一系列问题，如乙醇影响健康，增加药与酒之间相互作用和毒性，甚至引起一些不该发生的新疾病（酒源性疾病）和意外情况。长期嗜酒和大量酗酒的危害更严重，已构成当今世界性的社会问题。目前车祸原因首推酒后驾驶。据报载，仅美国每年就有3万人在汽车轮下丧生，总之，酒的问题在社会药学中有重要位置，应予着重讨论。

　　2．药物与生活用品随着人们的物质文体生活的不断提高，对美的追求已越来越主。中老年人，也无不期望延缓衰老。因此，在各类化妆品、保健品等产品配方中加入化学药物或中草药的现象，是很普遍的。

　　（1）加药生活用品：药本是治病的特殊商品，但近年来药的用途拟乎已被扩大到社会生活各领域，如加药食品、药膳、含药衣物等。牙膏、肥皂和美容化妆用品也在其中加药。在电视广告中，商店橱窗内、货架上，到处都有加药的生活用品。如牙膏类有两面针牙膏、三七牙膏、洁银牙膏、氟化钠牙膏、氟化锶牙、膏、乌发生发牙膏等；霜剂类，有珍珠抗皱霜、人参肤霜、祛斑霜等；其他加药的用品包括洗涤剂、外用液、芳香露、粉剂、酊剂等。市场经常见到的还有药物肥皂、硫磺洗头膏、护发素、生发精、乌发水、痱子粉、硼酸浴液、宝宝浴液以及止汗防臭鞋垫、安神镇惊降血压药物枕头等。以化妆品为代表的生活用品的蓬勃兴起，本是好事，但由于部分企业生产卫生条件极差，使大量伪劣产品混入市场，靠不切合实际的广告宣传，故意夸大产品的医院价值，欺骗消费者。因此，造成某些化妆品损伤皮肤或毁容的严重理件。为此，我国曾于1987年发布了《化妆品卫生标准》，1989年发布了《化妆品卫生监督条例》，规定允许和限制使用的化学物质约190多种。最近卫生部又以部长13号令发布《化妆品卫生监督条例实施细则》共八章六十二条。如能得到认真贯彻执行，相信生活用品的混乱现象定会得以澄清，逐步走向管理轨道。

　　（2）表面生活性洗涤剂：市场上的家用洗剂就其理化特点讲，都是表面生活性物质，其主要成分是十二烷基磺酸钠。因具有洗净度高、快速、方便、消毒、杀菌等许多特点，受到广大用户的欢迎，已成为每个现代家庭日常生活中必不可少的清洁用品。但在市场管理方面尚缺乏严格性。所以，目前国内产生厂家的产品说明用途和简单使用方法，至于家用洗涤制品成分、性质、作用、毒性反应、使用注意事项等都不予介绍。这对使用者来讲极为不利，不仅容易降低洗涤、消毒效果，还可能由于使用不当导致中毒甚至死亡事故。体外实验表明，大剂量有致癌作用。

　　目前市场上出售洗涤剂品种多名目繁多，根据其结构分为离子型和非离子型两大类，可参考有关资料。

　　从社会药学角度观察世界，有个不容忽视的事实引起注意：“迄今人工俣成的化学物质全球已超过200万种（美国《时代》杂志统计）”，且新的化合物还以每年25万种的速度问世，其中可用于生活消费的，每年约为500种。许多新化合物的慢性毒性、“三致”作用等。来不及研究和测试就投放市场的作法令人担忧。全国“第四届环境诱变学术讨论会”的资料证明，染发剂中的芳香烃类化合物可诱发皮肤癌，某些冷烫精中有可致遗传损伤的物质，还有含超量激素的美容霜，减肥霜，质量低劣的护肤用品……。

　　3．社会用药

　　（1）社会预防用药；在我国宋代已有接种牛豆预防疾病的记载。到18世纪，已形成了一整套预防医学理论和方法并从医学中分化出来，成为独立的分支。60年代由美国首先提出预防医学三级结构学说，已被许多国家接受。一级预防的任务是增进健康预防疾病；二级预防的任务是对疾病早发现、早治疗；三级预防的任务是积极治疗，防止疾病恶化或致残。力求尽快良复。而药物预防是效果。具体投放预防用药要注意药品质量，仍是有待继续探讨研究问题。通常观点认为，现今预防用药要注意药品质量，仍是有待继续深入探讨研究的问题。通常观点认为，现今预防用药的重点应以防治脑血管、心脏病、恶必性肿瘤、职业和地方性疾病以及意外伤亡为重点，带动其他疾病的防治。社会预防用药范围，当然社会。要纠正过去重城市轻农村的倾向。

　　（2）社会保健用药：按照生物一心理一社会医学模式的健康观，世界卫生组织（WHO）认为：“健康不仅是没有疾病患和病痛，而且是一种个体在身体上、精神上、社会上完全安宁（comletewell-being）的状态”。WHO追求的目标是“谋求全人类达到最高可能的健康水平”，并把“2000年人人享有卫生保健”作为全球人生战略。为了实现“2000年人人健康”的目标，就应以家庭为单位实现自我保健。所谓自我保健应是对个人的身心健康，依靠自己掌握的医药卫生知识施以有效的措施进行维护和防治。随着教育的普及，人们的文体素质和科学知识的提高，可以逐渐掌握必要的卫生保健常识，有条件地对自身施行保健。自我保健内容不单靠药物，它还包括营养饮食、体育锻炼、精神卫生、疾病防治、注意生活环境、养成良好的生活习惯、定时作息、改掉一切不良嗜好如吸烟、酗酒等。

　　社会保健用药是自我保健的重要物段。以家庭作为保健单位，是因为家庭是社会的组成细胞，人的一生约有2／3时间是在家庭环境中渡过的。家庭的状况包括人际关系、经济状况、生活方式、计划生育、启蒙教育等。家庭的行为直接关系到人们的身心健康，为了达到WHO宣布的到2000年人人享有卫生保健的目标要求，WHO《2000年人人健康全球战略》一书指出：“健康，首先要从家庭、学校和工厂开始”。明确把家庭卫生保健列为影响健康的第一需要。因此，搞好家庭卫生保健，提高家庭成员的健康水闰，才能从根本上提高人民体质，降低发病率。同时家庭成员的健康必然促进家庭幸福，有利于社会劳动力素质的提高及物质文明的产生。

　　家庭用药主药应限于非处方药品，这些药品实际上也是家庭成员的自我保健用药，但应有医生指导。

　　①围产期保健用药：围产期是指妊娠、分娩和产褥期三个阶段。WHO和FIGO（国际妇产科协会）具体规定是从胎儿体重达1000g（相当于28周龄）到出生后足7日。目前我国采用了类似规定。妇女在围产期具有特殊生理机能，在此期间药对胎儿和新生儿都会产生特殊影响。围产期用药的目的主要为了控制母亲和新生儿的疾患，偶而用于防治胎儿疾病，促进胎儿正常发育。孕期合理用药是一个涉及人类优生优育的大事，尖予高度重视。应在医生指导下进行。

　　世人最关心药物致畸问题。畸胎的涵义不仅指结构形体发育不正常，也应包括功能和生化反应的异常。药物致畸的特点是，常用量一般不干扰胎盘功能，只能选择损害儿的器官形成。药物致畸可因妊娠期限、服药种类、剂量和持续时间及个体特异而有所不同。孕期越早，危害越重。授乳期妇女用药注意药物对乳婴的不良影响。多数药对哺乳妇女是安全的。通过乳汁进入乳婴体内的药物总量，一般不超过母体药物的1－2％，所以对乳婴无明显作用。但也有些药物能够进入乳汁，如红霉素等在乳汗中浓度中高于母体血液浓度，容易造成婴儿被动服药产生副作用。乳婴从乳汁中摄取药物剂量可由乳汁中药物浓度，容易造成婴儿被动服药产生毒副作用。乳婴从乳汗中摄取药物剂量可由乳汁中药物浓度和吸乳量计算。

　　计算公式：

　　t_B代表授乳时间，AUC为t_B时间乳汁中药物浓度（mg/L）曲线下面积，Vt_B是中t_B时间乳量。实际工作中只需测定母乳（M）与血浆（P）浓度比值（AUC_M/AUC_P）就可藉以判定药物的乳汁运转和对乳婴危害程度。大多数药物M／P值以1.0以下。为了减少药物对乳婴的不良影响，可酌情采取中断授乳、停药或更换药物等办法。

　　乳母在授乳期禁用抗代谢药、锂剂、异烟肼、氯霉素、放射性同位素、麦角生物碱和甲硝达唑。慎用的药物有：氯茶碱、氨基糖甙类抗生素、β肾上腺素受体阴滞剂、酰胺咪嗪、大剂量阿托品、巴比妥、皮质激素、吩噻嗪类利尿药、口服降糖药、乙胺丁醇、利血平、普鲁本辛、安宁、雌激素、甲状腺素、磺胺类、维生素A和D、华法令、孕酮、扑痫酮、苯妥英钠。

　　孕妇幼儿用药孕妇多缺铁和钙，如果平时膳食中的祉充不足，可服适量安尔良（含多种维生素、钙、铁、碘、锌等）。婴幼儿可视其营养情况，适当补充些葡萄糖酸锌和赖氨酸食品。夏季则用痱子粉、爽身粉、痱子花露水等。

　　少年儿童用药根据社会流行病资料，少年儿童正处于生长发育旺盛时期，对各种维生素、微量元素需要增加，多数独生子女家长由于过分疼爱助长了孩子的偏食习惯，因而致使富家子女出现营养不良。应注意钙、铁、锌和维生素的补充，同时还应适时给予驱肠虫治疗和对近视眼的防治，夏天备些清凉油，十滴水等。

　　②老年人保健用药：人进入老年，机体组织的修复功能逐渐衰退，细胞的死亡逐渐增多，各系统功能下降，对疾病的抵抗力弱，容易生病。而且一旦发病，多难以迅速治愈往往适延时日化为慢性病。因此，老人保健用药极应讲究要加倍慎重。近年来，随着对老年医学研究的新进展，对老年人用药特殊性的研究已取得许多成果。首先要明确诊断，针对笥用药。遇有患多种病时，先治闻对病人健康影响最严重的疾病。同时，对老人用药剂量尽可能作到“个体化”不能凭经验授予常规用药量，需长期药物治疗者，最好采用最低有效维持药量。在整个用药过程都要密切注意药物引起的反应。有时药物反应的症状与老年期常有的生理现象相似，如遗忘、耳鸣、眩晕、神智糊涂、情绪不正常、手颤等。应注意加以鉴别，不可麻痹大意。

　　③加碘食盐近年来由于食用碘盐而导致儿童智力发育障碍已引起我国政府和医药部门的高度重视，被称为“智力工程”的食盐加碘工作已在全国推开，必将造福于人民。

　　（3）社会治疗用药的社会因素：社会心理因素常可成为起病诱因，也可干扰疾病的进程甚至影响疾病治疗。在考虑疾病治疗时，必须研究社会因素对药物作用的影响。否则，就会降低药物的效能。所以、现代医学中也引进了社会心理学的知识，从而扩大了认识层次，开始用社会治疗的观点处理临床医学的中的合理问题。

　　（4）药品广告：

　　1）药品广告中的弊端药品是特殊商品，采用不同于其他商品的宣传方式，凡处方用药，不应作电视广告。据统计，我国临床所用90％的药品是通过处方予的。因此，药品的宣传对象应该是药品使用单位的医师、药师、药品研制、生产、销售等单位的技术人员和管理人员。宣传内容应正确地介绍药品成分，功效、用法、用量、禁忌症及配伍禁忌等内容，以达到指导合理的用药为目的，切忌夸大事实地宣传。

　　但遗憾的是近几年的药品广告，没有很好作到这点。许多药品广告违背科学，瓷意夸张，地人民健康极不负责。有的介绍新药时仅注重治疗作用，甚至夸大疗效，减小毒副反应的介绍。卫生部、国家工商行政管理局、广播电视部、新闻出版署已于1987年5月联合下发了“关于进一步加强药品广告宣传管理的通知”，重申1985年8月下发的《药品广告管理办法》。如能认真贯彻执行，对于虚假广告将会起到一定的抑制作用。

　　2）药品广告的社会意义：广告往往被看作是一个民族心态的放大镜，而广告所表现的水平，不仅涉及设计与制作人员的文化水准，同时与广告主以及消费大众的文化水准有密切关系，也与一个社会的经济和文明发展息息相连。现在广告已逐渐发展趋向自成一体的文化，广告的作用远超出了仅在吸引消费者购买广告所推荐的产品，范围，已经开始或正在肩负着潜移默化全民素质的使命。如中央电视能每天新闻联播之后，经常播放的《广而告之》电视广告，由于设计得体，制作精良，言简意骇，易风移俗，作用很大。广告的目的就是在潜默化人们的心底。有的电视广告相当成功，如息斯敏广告的内容贴题感人易懂，画面真切，主题用语简明。

　　3）药品广告的管理：我国《药品管理法》（以下简称《药品法》）第42－44条规定：“药品广告必须经省、自治区、直辖市卫生行政部门审查批准；未经批准的，不得刊登、播放、散发和张贴。外国企业在我国申请办理药品广告，必须提供生产该药品的国家（地区）批准的证明文件、药品说明书和有关资料。药品广告的内容必须以国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市卫生行政部门批准的说明书为准”。

　　4．中药中国医药有几千年的历史，是民族文化的结晶。至今仍以她内在的科学性和实践的有效性等而成为医学中一颗烂的明珠，举世瞩目。

　　（1）中药与中医的关系：中药和中医是密不可分的，同源于医疗实践。中药治疗离不开中医理论的指导；中医治病必须依靠中药这个物质基础。中医根据病因辩证，把外因分为六淫：风、寒、暑、湿、燥、火；把内因分为攻情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。与之对应的治疗药物正好治“七情”之病。强调用药的整体观。

　　（2）中西结合：中、西医药是两种完全不同的学术观点和理论体系，各有所长，各有所短，中西药结合则是探索二者取长补短的科学途径和方法，以达到既源于中医药又高于中医药，既源于西药而又高于西医药的治疗效果。

　　（3）中西药混合及其相互作用：中西医结合面对同一病人的疾病和临床症状，采取相互取长补短的综合治疗措施，有时确实必要。但中医药的混用，应充分考虑药物之间的物理、化学和药理作用之间的关系。由于中药成分复杂，很难弄清它和西药混合配并用后会产生哪种种类型的变化。例如，在大输液中加入中草药的注射液，在中划药浸膏片中加入各种西药等，都能引起相互作用。据朱天忠报道，在161例中划药针剂过敏反应中过敏性休克占50.04％病死率19.54％，值得警惕。本世纪70年代初，我国曾搞过一次广泛的剂型方法改革活动，各地都把大量的中药方剂（包括古方、验方等）或单味，用西药制剂工艺方法改制成针、片、冲剂等。直接供临床使用。既不遵照中医理论指导，也不执行国家规定的药品质量“三级标准”。给病人使用后，是有效还是有害，根本无法判断。

　　中草药、中成药与西药配伍混合使用，发生的朴素作用结果有两大类：一是增加疗效或减少不良反应；一是降低疗效或增加不良反应。为引起临床用药时注意，特将后一类情况简述如下：

　　1）形成难溶性物质，影响吸收，降低疗效：

　　①四环素族抗生素和异烟肼等西药与含2价金属阳离子成分的中草药、中成药的药的配伍合用，就是由于生成难溶性络合物，不被吸收，故临床上应避免合用。这类的中药较多，如矿物类的石膏、海螵蛸、石决明、龙骨、龙齿、特蛎、蛤壳、瓦楞子等含钙，明矾含铝，磁石，代赫石中含铁、镁、铝，赤石脂、钟乳石中含钙、铁、镁、铝；中成药多系复方组成，所含金属元素更广。

　　②金属元素钙、铁、镁、铋等还能与中草药活性成分槲皮素螯合物而影响吸收，也不应将这两类西药混合使用。消化系统常用的治病西药品种不少，多含金属盐类成分，含铁的西药有多种，如硫酸亚铁、安尔康、21金维他等，以上西药不宜和含槲皮素的中药混用。据《中药大辞典》统计，已知含槲皮素各种糖甙的约百种，还有些药在体内能分解产生甙元槲皮素。

　　③含鞣质中的药能与重金属离子、生物碱盐类和蛋白质生成不溶性沉淀，能使多种西药酶制剂灭活，影响维生素等效能。含鞣质丰富的中药如大黄、五倍子、石榴皮、诃子等，使用时都应意与西药间的相互作用。

　　2）中西药间的药理配伍禁忌：

　　①中药酒剂与水合氯醛。

　　②含钾量高的中药与保存钾利尿的西药舒通，氨苯喋啶合用，要防止血钾过高症的发生，含钾高的中药有牛膝、匾蓄、泽泻、夏枯草、金钱草、丝瓜络等。

　　③含钙的中药龙牡壮骨冲剂、白虎汤等不宜与西药强心甙类合用，以防增加后者的毒性。

　　④麻黄及其制剂不能与MAOI同用，以防出现高血压危象。

　　⑤鹿茸不能与降血糖药合用。

　　⑥其他，如碱性西药和酸性中药合用，酸性西药莼与碱性中药使用；朱砂及含朱砂的成药应避免和还原性的西药如溴化钠、碘化钾合用，以免生成有毒的溴化汞、碘化汞，导致药源性肠炎。

　　（4）中药与微量元素

　　1）微量元素是中医“证”的客观指标之一。许多实验研究证明，微量元素变化与中医“证”有关。阳虚、阴虚病人血清铜含量升高，Zn／Cu比值明显降低，而阴虚病人变化不大。锌的低符合五脏虚损轻重程度，即血清依次为正常人＞脾阳虚型＞肾阳虚型＞脾肾阳虚型。

　　2）微量元素与中药作用：管竞环等对110个方剂煎煮液中无机元素值与中药寒凉温热四性的研究，已通过专家鉴定，认为中药四性是由其中无机元素分布的值决定的氏等测定过120味中药的微量元素的含量，通过120种药的微量元素分析，找到一种规律：含量高的是温，热药，反之则是寒、凉性药。从而得出结论，认为药物中各种微量元素含量水平是植物类中药四性决定因素之一。

　　（五）药物造成的社会危害

　　1．药源性疾病药物具有两重性，即疗疾祛病和造成对人体健康的损害，后者称为药物的不良反应。因药物不良反应诱发的疾病以致造成机体一定程度损害的称为药源性疾病或称药物诱发的疾病（详见第38章）

　　2．药物依懒性与滥用的危害

　　（1）药物依赖性：药物依赖性，是指某些药物长期重复应用，停药物生所产生的精状态和身体状态的变化，为了避免由于停药引起的不适，心理上渴求继续用药称为习惯性或心理依赖性（精神依赖性）。如苯丙等中枢兴奋药属于此类。用药者中断用药后如果产生戒断状的表现称为瘾性，或称生理依赖性（身体依赖性）。如吗啡等镇痛药属于此类。

　　（2）药物滥用的危害多年来，人们已经明确意识到，在我国实行医疗和劳保医疗的医疗体制下，无论医疗单位还是非专业医疗机构部门，都广泛存在药物使用不当的问题。这个问题涉及医务人员、病人和政府管理部门三个方面。医务人员为迎合病人要求，在未能正确诊断或在缺乏足够科学用药依据情况下，不恰地为病人并大量药物处方，长期给病人开大量药物，对病人不利，对不合理用药现象未能及时控制，也对治疗不利。

　　1）药滥用（drugabuses）：通常系指反复使用大量具有依赖性潜力的药用的用药行为。这种非医疗目的的自身给药方式的用药行为。常常会导致耐受性、身体依赖性和精神依赖性的流弊，造成用药者的精神混乱和产生一些异常行为。除损害滥用者的健康外，有时还会带来诸多严重社会问题，如吸毒、毒品走私反贩运等。

　　2）药物耐受性：系指反复用药后，机体对核药的反应弱的现象。耐受性包括交叉耐受性（如酗酒的人苯比妥药物的反应性降低）和快速耐受性（有些有第二次用某药时便产生对该药的耐受性）所有耐受性都是可逆的，当对某药发生耐受性时，有意识停用一阶段时间，再用时往往以恢复了对原药的敏感性。这种现象在社会用药中相当常见。

　　3）药物滥用的危害：药物滥用产生的药物依赖是一种特殊的药源性疾病，这类药物大致有四类：①麻醉性镇痛药；②吗啡拮抗剂；③催眠药；④乙。这些药物长期服用都会产生精神和躯体的依赖性，形成‘“药瘾”，既能损害人体健康，也会导致一系列家庭及社会问题。瑞典某医院报道：1960年前未治疗过抗焦虑药和镇静安眠药所至药物依赖性病人，至70年代在1964例院病人中，这类病人占12.6％。安定在美国应用更晋遍，一些年权人为摆脱精神苦闷。谋求“自由和清静、，便大量使用安定类药物，以获得痹精神，产生超脱自我的特殊感受。有时为了得到药物，可能做出令人置信的行为，给家庭和社会带来严重危害。长期服用抗焦药和镇静安眠药，还会直接损伤服用者身体健康，出现一系列躯身症状，如胃肠功能紊乱，食欲不振。精神惚等。安定、利利眠宁、安眠酮等药久用后，多数都发生显依赖性。滥用麻醉药品和精神药品所产生的社会问题，已经构成当今世界最大的国际性社会公害。据国际麻醉药品管理局（INCB）统计，全世界每年医药用阿片约1500吨，而用于吸毒消耗约2000吨超过了合法的医药用途。现在全球每年约有1亿人口吸毒年约有10万人致命，1000多万人因长期吸毒而丧失智力和正常劳动能力。

　　（3）对药物滥用的管控

　　1）国内管制：目前我国把特殊药品的管理全纳入法制轨道，于1987年颁发的《麻醉药品管理办法》和1988年颁发的《精神药品管理办法》正指导着这些药品按照规定生产、销售和使用。为加强国际交流和合作。我国已正式加入《1961年麻醉药品单一公约》和《1971年精神药物公约》两个国际公。到目前为止，有117个国家加入前一个公约，81个国家加入后一公约。国际麻醉药品管理局将我国加入这两个国际公约列为1985年国际药物滥用的八大成就之一。两个国际组织（CND和INCB）中各有一个中国委员参加工作。

　　2）国际管制情况：对于禁毒工作，早就引起了国际的重视，从“上海国际禁毒会议”（1909）和《海牙禁止阿片公约》（1912年）起，到现在国际上药品管制的公约还有：一是《1961年麻醉药品单一公约》及《修正1961年麻醉单一公约议定书》二是《1971年精神药物公约》。这些公约内容包括管制品种、组织机构和各项制度。现时国际麻醉药管理机构主要有两个，一是联合国麻醉药品委员会（UNCND）由40个成员组成，其任务是制订麻醉品和精神药品的国际管制策略和政策，并负责执行所予的有关任务。一是国际麻醉品管制局（ICNB），设有委员13人，负责公约的执行。

　　3．假药问题

　　（1）假药产生的背景

　　1）社会背景：由于政策规定不配套，机构不健全，专业药品监督员编制偏少。加上制度不完备和药品监督人员把关不严等原因，使某些人乘隙采用各种手段大量制售假劣药品，坑害病人，危害社会。

　　2）经济背景：商品经济能促进城乡市场的活跃，本是好事，但有些不法商人也趁机非法制售药品，危害人民健康。

　　3）文化背景：因为人们文化素质低，社会道德观念差，缺乏法律常识，对于制售假劣药品所造成的严重后果估计不足。少数人利令智昏，置群众生命健康于不顾。

　　（2）防范措施

　　1）加强法制观察：广泛宣传药品法，医药卫生人员首先学习并掌握药品法，并对制售假劣药品所劣的单位和个人进行药品法教育。

　　2）强化药品监督机构：药品专门机构，要时刻注意收集制售劣药品信息，注意监视不法商人。药品监督工作者应提高药品监督知识，增强处理复杂事件的变能力，发挥以法管药的作用，实行“认证许可制）”。

　　3）扩大监督范围：加强假药品的防范措施，加强检查和管理，使机药贩无机可乘。

　　4）建立健全管理制度

　　（3）识别假劣药品的方法：为了人民的用药安全有效，各级药品监督人员应经常深入基层检查，借助理化手段，运用药学及相关知识，依靠感观认识，对劣药品做出正确的综合判断，要了解进货渠道、药品的外观特征（包装情况、药物标签和标签印怖情况）、药品价格（假劣药品一般价格偏低）劣药生产手段、假药出现的规律和发展趋势等。

　　三、PE、社会药学与医院药学的关系

　　在社会主义市场经济体制下，研究PE将是医院学学的主要内容，只管用药不问价钱的时代已经过去。作为医院管理者、医护人员、药学人员应重视共同协作搞好PE研究，以便药的费用一效果、效益、效用达到最佳水平（mostcost-effective）。以减轻病人和社会负担，以便在医疗这个特殊市场的竞争中永远立于不败之地。

　　未来的医院将面向社会开展更多的服务，医院药学与社会药学将互相影响促进。因此，医院应加强社会药学的研究，使医院药学工作适应社会的需要，兴利除弊，坚决社会杜绝药源性社会危害和抵制社会不风气对医院药学的影响，努力提高药疗水平，使用药物尽力达到安全、合理、经济、高效。

（高绪文）