另一个整合趋势是行为治疗家对人格障碍的关注,与早期行为治疗形成明显对比,早期行为治疗根本不承认人格结构,也无意处理人格障碍问题。现在他们认为人格健全与否关系到轴Ⅰ障碍治疗的成败,人格障碍本身也是需要干预的目标之一。在人格障碍治疗中,Linehan创建一种治疗方法--辨证行为治疗(dialectical behavior therapy),一方面通过分析,使来访者认识到自己对批评过于敏感,另一方面使他们学会更好应付方式。采用的技术包括接受、理解和认同,同时坚持要他们以更有效的方式应付生活事件。
整合虽然是一种发展趋势,但也存在一些隐患,在不了解各种治疗生效的特异因素之前,盲目地整合并不能提高治疗效果,正象年轻医生喜欢开大处方一样,因为对疾病的诊断没有把握,对药物的作用不甚了解。各种整合疗法的发展,随之而来是大量新名词涌现,使治疗家或研究者之间发生交流障碍,治疗方法也无法推广。Lief提出,心理治疗领域里更需要的是取消隔核,增进交流,而不是整合。这样可更深入地研究各种治疗生效的机制和特异成份,了解何种治疗对哪类疾病更有效,以便合理选用。
3 治疗方法标准化
从某种意义上说,心理治疗是一种艺术,而不是一种科学的治疗方法。同一学派的不同治疗者既使用同一种治疗方法治疗同一疾病,在实施的具体细节上却有很大差别,在不同学派之间,或用同一方法治疗不同疾病时的差别就更大。问题在于各种治疗方法缺乏标准化的操作程序,只有理论和技术的介绍,至于对某个病人,这些技术如何使用却有各人的理解。因此,各治疗方法的创建者用自己的方法治疗各种疾病,似乎都有效果,而别人用他的方法治疗病人则可能完全没效,似乎治疗效果来源治疗者本身,而不是治疗方法的效果。
针对上述情况,近年在治疗效果评价研究中有一种趋势--要求治疗方法标准化。在研究中选用的治疗方法必须详细操作指导手册,使参加研究的治疗者有章可循,尽可能减少个人经验对治疗效果的影响。对比较复杂的治疗方法,参加研究的治疗者尚须接受统一的技术培训和指导,以确保各治疗者真正掌握该项治疗技术。同样,对培训者而言,必须要有一套正式考查受培训者临床技能的标准。只有这样,不同研究的结果才具有可比性,研究结果才能被重复,研究发现对临床实践才有指导价值,这也是近年许多临床治疗家的共同呼声。现在有些国家对心理治疗研究项目资助,要求附详细操作手册或类似操作指导书,有些刊物也规定心理治疗研究论文在投稿时必须附治疗操作手册。
治疗方法标准化的另一优点是有利于培训年青的心理治疗者及促进治疗技术的推广应用。在心理治疗领域内,治疗者的培训和治疗技术的推广是一大难题,过去只能通过带学徒式的个别化传授,领悟力高的学徒可能会领悟技术的精髓,偏离正统不远。我国目前多数从事心理治疗的医师都是自学成才的,对引进的治疗技术是否达到真正掌握也只有他们自己知道,在向下一代传授时更是困难重重。这些问题将随着各种治疗技术的标准化而得到解决,但这只是一种趋势,是否能实现这一愿望尚待全体心理治疗家的共同努力。
4 疗效评价客观化
在心理治疗领域中,疗效评价的客观性是一个有争议的问题,因各种心理治疗的目标不同,疗效的评价标准也不同。例如行为治疗的目标是消除症状或行为模式的改变,所以只要症状改善就认为治疗有效,而精神分析则认为症状改善是表面的,暂时的,不能认为治疗有效,只有从根本上改变病人的态度或人格的治疗才是有效的。正因为如此,所以在疗效评价研究出现一些矛盾的结果,在临床实践中也存在类似的问题。
近年来,在疗效评价中出现一种倾向:无论采用何种心理治疗方法,在评价治疗效果时必须采用多种客观的、可靠的、有效的评估工具,评价多方面功能的改变,包括外显的症状、情绪和行为,内在的认知模式、自我强度和人格特征,和总体的社会功能及生活质量。这就是所谓“疗效评估的客观化”趋势。由于对疗效采用客观的评价方法,所以疗效研究结果具有较强的可比性,结果更一致、更令人信服。
除了用客观的评估工具外,治疗者对疗效的主观评价和病人对治疗效果的自我评价也是必要的,因为有些心理功能是难以直接测量的。另一个问题是有些评估工具缺乏信度和效度;有些评估工具虽然有较高的信度,但对治疗性改变不敏感;有时观察到改变有统计学意义,但不一定有临床意义。这些问题有待今后解决和完善。
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