疾病过程微循环机制
有关休克、炎症、缺血、肿瘤和高粘综合征等典型疾病过程的微循环机制及其变化特征：
1 休克： 各种原因引起休克的共同途径是血容量低下引起组织灌注不足。休克微循环改变特征： （1） 从大小循环关系上分为： ① 低排高阻型，低血压、微动脉收缩（冷休克）；② 高排低阻型，血压正常，短路开放（热休克）；③ 低排低阻型（微循环衰竭）。（2） 从局部微循环改变分为： ① 缺血缺氧（早、中期）；② 淤血缺氧（中、后期）；③ 或伴渗漏综合症；④ 或伴DIC。（3） 微循环代偿调节、调节障碍和微循环衰竭分别是机体应激反应、多器官功能损害（MODS）和多器官衰竭（MOF）主要参与机制。
2 炎症： 全身炎症反应综合征（SIRS），由于感染（败血症）、非感染（胰腺炎、心肌梗死、脑梗死）、创伤（外伤、手术）等引起机体炎症反应。表现为三个阶段： （1） 局部炎症反应期；（2） 局部炎症反应增强期；（3） 瀑布样反应期（SIRS）。诊断标准： 具备以下二条或二条以上体征： （1） 体温＞38℃或＜36℃；（2） 心率＞90次/分；（3） 呼吸频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg（4.27kPa）；（4） 外周白细胞计数＞12000/mm3或＜4000/mm3或幼稚粒细胞＞10％。微循环水平表现为血液应激综合征： （1） 白细胞活化与“氧化暴发”；（2） 血小板聚集和微血栓；（3） 红细胞聚集与血液高粘；（4） 内皮细胞损伤与功能障碍（渗漏、低血压、回吸收高血容量、低氧血症）；（5） 炎症介质、细胞因子介导微循环障碍、组织损伤是靶器官损害（MODS或MOF）的主要参与机制。
3 缺血： 动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等通过继发或原发性微血管病变引起靶器官（心、 脑）缺血性损害。
3.1 动脉粥样硬化（AS）与微循环： 目前公认内皮损伤-反应学说，即心血管危险因子包括化学（高胆固醇、吸烟、糖尿病）、物理（高血压）、免疫（炎症）等引起血管内皮损伤及其屏障功能减低，作为动脉粥样硬化和非粥样硬化两类原因引发缺血事件的始动机制。一方面通过脂蛋白（OX—LDL—CH）、内皮细胞、白细胞、血小板等一系列氧化、炎症、修复反应过程，形成脂质条纹（早期），可发展为粥样斑块，致继发性微循环低灌流。斑块并发症： ① 纤维帽破裂（自发、介入）： A. 下游微栓塞；B. 血栓形成；C. 滋养血管破裂；D. 血小板参予。② 急性动脉闭塞： A. 梗死和延展；B. 侧支循环；C. 局部血流、代谢关系，（即微循环相关的心肌坏死、缺血、顿抑、冬眠）。③ 再灌注治疗： 微循环（血运）重建和“无复流”。另一方面，由于内皮损伤使EDRF、EDHF、PGI2降低和ET、TX升高，并介导血管运动的舒张功能障碍，可产生血管痉挛，致原发性微循环障碍。可以是急性冠脉综合征或脑缺血发作的直接原因，也是多种微血管病、X综合征、冠脉储备功能减退的参予机制。最近报导： 正常血浆胆固醇可扩张血管20％，如胆固醇＞200mg/100ml，则冠脉扩张减少12％；胆固醇＞250mg/100ml，冠脉舒缩作用几乎丧失，运动时扩张仅4％。并指出，冠脉血管运动扩张减损程度与高胆固醇、吸烟、高血压、糖尿病协同作用相关（Hess．1997）。这些内皮改变，在AS形态学改变之前的早期血管损害中起重要作用。综上所述，危险因子，特别是高胆固醇血症引起心、脑血管病，存在二种机制： ① OX—LDL—CH对内皮直接（毒性）作用；② 引起血管壁结构改变的慢性作用。
3.2 高血压： 基本病理改变是血流动力学异常： ① 外周阻力增高，毛细血管前“阻力血管段”延长，血管结构改变（a. 中膜增厚；b. 内皮细胞容积增加；c. 微血管减少；d. 细胞外基质增加）或血管重构，壁腔比增加；② 微动脉口径、毛细血管密度减少，交换距离增加，缺血缺氧；③ 自动调节曲线右移，微循环储备功能减少；④ 微血管（阻力血管）病（分为原发/继发、结构性/功能性）是靶器官损害的重要参与机制。
3.3 糖尿病： 由于糖代谢异常，糖基化终产物损伤微血管内皮细胞，致基底膜增厚，血管张力改变和通透性异常，局部血流动力学异常，血液和细胞流变学异常或伴血栓，缺血缺氧。这些微循环改变或微血管（内皮细胞）病是糖尿病的视网膜、神经、肾脏和下肢并发症的直接原因。
4 肿瘤： （1） 恶性肿瘤转移： 瘤细胞在相关调控基因和粘附分子参与下，穿过内皮细胞基底膜，进入细胞外基质，可分三个阶段： a. 瘤细胞粘附内皮或瘤栓；b. 使内皮细胞蛋白溶解；c. 瘤细胞游出血管。（2） 化疗反应： ① 微血管床渗出明显；② 毛细血管密度下降，交换距离增高，组织缺血缺氧；③ 白细胞活性减少。（3） 肿瘤微循环： 随着肿瘤增殖，形成新生肿瘤血管网，根据血管形态密度不同，分为四期： 一期，血管密度为20％，到二、三期血管密度逐渐增加，可达50％，到四期出现坏死，血管密度下降。建立肿瘤透明皮窗等动物模型进行抗肿瘤药物筛选。
5 血液高粘综合征： 血液粘滞因子（全血粘度、红细胞压积、变形、聚集、局部切应力、血小板聚集、白细胞行为、血浆粘度、血浆蛋白、内皮细胞和流动栓子）引起组织器官缺血缺氧（tcPO2降低）并产生临床症状。血液高粘综合征分为四型。Ⅰ. 血细胞增多型；Ⅱ. 血细胞变形减退型；Ⅲ. 血浆高粘型；Ⅳ. 流动栓子聚集型。血液高粘综合征病理生理改变： ① 血液流变学异常；② 血流动力学异常；③ 微栓塞；④ 微循环血流减慢，组织缺氧是靶器官（心、肺、脑）损害直接原因。
作者单位： 221009 江苏省徐州市，徐州市心血管病研究所，第四人民医院
参考文献
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2 Mader SS．Human anatomy and physiology．Wm．C．Brown publishers 1991，216～219
3 Tortora CJ． Principles of anatomy and physiology．7th ed．Harper collins college publisbers．1993，624～628
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