×发热
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×脾肿大
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（2）实验室标准
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×血细胞减少（外周血2系或3系减少）
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血红蛋白＜90g/L
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血小板＜100×109/L
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中性粒细胞＜1.0×109/L
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×高三酸甘油酯血症和／或低纤维蛋白原血症（禁食后三酸甘油脂）≥
2.0mmo/L或≥相应年龄正常值的3SD），纤维蛋白原≤1.5g／L或≤3SD）
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（3）组织学标准
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×骨髓、脾脏或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现
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hLH的诊断需要满足上述5条标准，发热、血细胞减少（2系以上）、脾肿大、高三酸甘油脂血症和／或低纤维蛋白原血症以及出现噬血细胞。血清铁蛋白和乳酸脱氢酶增高也提示HLH诊断[14]。FHL的诊断尚需依赖阳性家族史或近新婚配。应当指出，有些病例的表现与上述标准并非完全一致，一些不典型的表现可能反映出本病的多基因缺陷。新生儿起病或以脑膜受累为主者发热可不明显，血细胞减少、高三酸甘油脂血症以及低纤维蛋白原血症也往往与内脏受累的程度有关。起病时脾大常不显著。此外，起病时并非总能找到噬血细胞。连续做骨髓检查可能有助于诊断。也可考虑从其他器官获得标本，应用细针对脾脏抽吸活检常能找到噬血细胞；肝脏的组织学所见如类似于慢性持续性肝炎亦支持HLH的诊断。脑脊液中如见单个核细胞增多亦支持HLH。所有病人均应在起病时和骨髓移植前进行NK细胞活性检查。
hLH应与多处疾病进行鉴别。但最为棘手的是原发性和继发性的鉴别。虽然病毒感染常见于VAHS，但也可见于FHL的起病阶段。因此，病毒感染的存在并不能只考虑VAHS。此外FHL属隐性遗传，家族史阴性也不能排除本病。
发病年龄小于1~2岁提示FHL的可能性大。如年龄＞8岁，则提示可能有其它原发病，2~8岁起病者，须依赖上述诊断标准审慎考虑。对继发性HLH检查其血清细胞因子类型、EBV染色体组和史隆性确定可能有助于诊断[15]，如诊断仍难以确定，可考虑按FHL治疗。
此外，继发性HLH还见于某些恶性疾病，称为MAHS，年长儿发病时更应与此病鉴别。小儿ALL和纵膈精原细胞瘤合并噬血细胞综合症并非少见。还有淋巴瘤相关性噬血细胞综合症（LAHS）特别是EB病毒相关性LAHS有时会误诊为VAHS，临床应予注意。
6 治疗和预后
（1）FHL的治疗，应用长春花碱加皮质激素疗效较好。鬼臼乙叉甙（VP－16）或鬼臼噻酚甙（VM－2）加皮质激素可取得长期缓解。一种包括VP16·地塞米松（Dex）·鞘注甲氨蝶呤（MTX）和颅脑照射的治疗方案可取得缓解和长时存活。免疫治疗最近被引起注意，应用环孢菌素A（CSA）对FHL有效。抗胸腺细胞球蛋白（ATG）也可使病情缓解。
1994年组织细胞协会推荐出通用方案（HLH－94）用于治疗FHL。采用CSA、Dex和VP16相结合。具体包括：在8周VP16（150mg/m2）和Dex(10mg/m2·d,3周后减量)治疗后，如有合适的供者，可进行异基因BMT；对无条件进行BMT的FHL以及非家族性HLH难治或复发病例，均继续应用VP16、Dex和CSA（6mg/kg·d口服），疗程1年，由于Dex可穿透血脑屏障，故对有CNS受累的病人，应首选包括Dex在内的全身治疗并鞘注MTX。有时在缺乏任何特异性标志的情况下，如临床充分怀疑FHL，也可开始治疗以避免病情进展和不可逆的功能损害。
在病情稳定状态下进行异基因BMT是FHL的选择性治疗方法[16－19]。接受HLA匹配同胞骨髓的BMT最为有效。常用预处理方案包括VP16、马利兰和环磷酰胺。接受无关供者的骨髓移植应去除供者的T细胞。已观察到部分植入也可取得长期缓解。病人体内存在少量的供者细胞即可防止HLH复发。BMT排斥后仍可使病人维持18个月以上的临床缓解。
（2）非家族性HLH的治疗：也可采用HLH－94方案。目的在于抑制淋巴细胞和巨噬细胞的活化。如在开始治疗8周后完全治愈，可终止治疗。如存在病毒感染应采用抗病毒治疗。对在免疫抑制治疗下出现的HLH，应终止原治疗。以前对VAHS曾主张避免化疗，但最近发现，病人存在病毒感染并不能除FHL。很多EB病毒感染相关性病例仅在使用化疗后才使病情得到控制，故对未证实为家族性疾病的HLH，不管有无病毒感染均应进行化疗。应用皮质激素和鬼臼类毒素，可使存活期明显延长[20]。Janka等[3]报道，82例HLH，经免疫化疗后4年的无病存活率为57.2％，其中＜2岁的小年龄组预后略差。对NK细胞活性减低或缺乏的病人应进行BMT治疗。
＊作者单位：100045北京，首都医科大学附属北京儿童医院
参考文献
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