张乃鑫医师(天津医科大学病理学教研室) 本例右侧锁骨上淋巴结的镜下病变呈广泛性坏死,未见淋巴瘤或转移性肿瘤，大片区域为重度碎屑性坏死,其中散在一些中性粒细胞和巨噬细胞，这种碎屑样坏死逐渐移行为干酪样坏死，抗酸染色阳性，据此本病例可诊断为淋巴结渗出坏死性结核病。结核病的病变若以渗出、坏死为主,提示机体免疫力低下,不能形成肉芽肿之类的增生性病变,也即无效反应性结核病。结合本例的有关临床资料,考虑本患者有可能由于特异性淋巴细胞反应能力微弱,原有静止的慢性结核病灶崩解,引起广泛的结核菌菌血症,造成全身性无反应性结核病。这种结核病的病变重度渗出、坏死,肉芽肿反应微弱,可见数量不多的抗酸杆菌,临床上可伴发全血细胞减少,抗痨治疗无效,常迅即死亡。
血行播散的重症结核病的血液学改变可呈现类白血病反应，白细胞、血小板减少，再生障碍性贫血，MF或红细胞增多症等。另外,严重的血液病(如白血病)和免疫缺陷(例如艾滋病)时,也可继发严重的血行播散性结核病。重症结核病与一些血液病互为因果,彼此伴发,此病例显然不属于此列。
杨天楹医师(中国医学科学院血液病医院) 本例以发热、贫血及外周血中有原始、幼稚细胞起病,曾经抗结核治疗而一度好转,但因药物副作用被迫停药而造成结核复发恶化而死亡。第一次骨髓穿刺时粒细胞系统有左移但病态造血不著,第二次住院时骨髓穿刺未成功,但活检为MF,粒、红、巨核三系均减少,虽有幼稚前体细胞异常定位,但仍难以诊断MDS,所以本病例可确诊为重症播散型结核病继发贫血、类白血病反应,骨髓为继发性MF。
由于本病例起病以肺外结核为主,且长期应用泼尼松导致结核扩散。结核病是常见病,引起血液系统变化可呈多样性,常易误诊为其它疾病,这方面应加以重视。
