2. 癌旁TM ki-ras基因、P53基因及各自蛋白产物出现的频率及范围 干月波［17］用聚合酶链式反应-限制性片段长度多态性(PCR—RFLP)分析方法检测13例结、直肠癌及其相邻黏膜中ki-ras基因突变情况，结果发现癌组织和癌旁黏膜都有ki-ras突变者2例，仅癌组织有突变者2例，仅癌旁黏膜有突变者1例。该结果说明部分癌旁黏膜已经发生ki-ras基因突变，并进一步证实ki-ras基因的突变可发生于结、直肠癌发生发展早期阶段，癌旁黏膜的基因改变与相邻癌组织的基因改变之间并无必然联系。彭敦发等［18］应用免疫组织化学S-P法检测了53例结、直肠癌旁黏膜，有7例存在P53的表达。冯茂辉等［19］应用组织化学和免疫组织化学方法观察34例直肠癌旁黏膜中P53、P21蛋白表达及其与黏蛋白改变的关系，结果HIP-AB提示癌旁TM均为直接延续，范围不超出远端4 cm肠段，正常对照黏膜未见移行性改变，P53在癌旁TM中范围不超出远端4 cm肠段，且在3～4 cm肠段为弱阳性表达；P21阳性范围不超出2cm肠段；出现P53、P21阳性黏膜均为移行性改变黏膜，正常对照黏膜P53、P21呈阴性，P53、P21在直肠腺癌与癌旁TM中表达无相关性。认为在分子遗传水平上癌旁TM与正常黏膜显著不同，很易发展成肿瘤性增生，并发现直肠癌远端肠段发生黏蛋白异常和分子遗传学异常的范围在4 cm以内，根治术中应切除这一区带黏膜。
小 结
直肠癌远端肠管切除长度不够是吻合口复发的重要原因，如何界定合适的远端肠管切除长度，防止吻合口复发，可从两方面考虑：一是界定直肠癌远端扩散距离，手术时完全切除有癌细胞浸润的远端肠段，切除残余病灶，国外学者建议切1～2 cm足够，国内学者仍然认为远端切缘≥3 cm较安全；二是可从组织学黏蛋白改变、癌基因、抑癌基因及其蛋白含量变化等分子病理学水平来界定远端癌旁移行黏膜长度，手术时完全切除这段癌旁移行黏膜。但至今远端肠管切除的合适范围仍无定论，有待进一步研究直肠癌远端扩散距离与癌旁移行黏膜的相关性，癌旁移行黏膜中癌基因ki-ras、抑癌基因P53及蛋白表达与吻合口复发的关系，并进一步比较癌远端扩散距离、癌旁移行黏膜黏蛋白变化及分子病理变化与吻合口复发之间的关系，选择最佳指标来界定直肠癌远端安全切缘，防止术后吻合口复发，提高生存率。
作者单位：510515 广州，第一军医大学南方医院普通外科
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