骶神经对盆底器官的选择性支配 2

6例)，S3(10例)，S4(9例)，S5(2例)，其中同一病例左右两侧反应不同的有3例，均是右侧强于左侧。10例病人中通过刺激S3～4能获得控制性排尿的有6例，刺激S2～4的有1例，单独刺激S3的有2例，刺激S4～5的有1例。MacDonagh［11］对15例病人的术中研究发现，刺激S3能产生逼尿肌最大收缩压力的有9例，S4有5例，S3与S4等同的1例；而且在大多数病人刺激右侧S3和S4产生的膀胱压力高于左侧。Juenemann［8］研究了5例病人骶神经根电刺激对尿道括约机制的影响，发现约70%的尿道压力由S3前根提供，主要是通过尿道横纹肌和提肛肌而获得的；另30%的压力由S2和S4提供。

　　3.2　对直肠—肛管的影响

　　Varma［12］通过5例脊髓损伤病人研究了刺激S2～4前根对直肠—肛管的动力学影响。5例病人的直肠基础压平均为2.44kPa(18 cmH2O)，刺激S2压力上升较少(平均至35 cmH2O)，刺激S3上升很多(平均至55 cmH2O),刺激S4上升亦较少(平均至30 cmH2O)。对乙状结肠的测压研究也得到了相似的结果。MacDon gh［13］对12例病人的研究，发现对结直肠的运动支配，存在着S3＞S4＞S2的关系。可见S3对乙状结肠和直肠的运动起着主要的支配作用，单独提供了约60%的腔内压力。Varma对肛管压力的测定发现，5例病人的肛管基础压平均为9.5kPa(70 cmH2O)，刺激S2压力上升至150 cmH2O，刺激S3上升至220 cmH2O，刺激S4上升至270 cmH2O，骶神经根对肛管压力的贡献随着其序号的增加而增加，即存在着S4＞S3＞S2的关系。Schurch［10］通过10例病人的研究，发现对肛门外括约肌的支配，以S3最为重要(10/10)，其次为S4(8/10)，而S2的贡献很小(2/10)

　　3.3　对性功能的影响

　　Huang［4］在进行选择性脊神经背根切断(SPR)治疗下肢痉挛时，通过刺激阴茎(蒂)背神经，对105位儿童成功地进行了S1～3背根的传入动作电位定位图记录，发现阴茎(蒂)感觉动作电位在神经棍的分布上，经S1～3传入的占25%，经S2～3传入的占57%，单独经S2传入的占18%，其中包括7.6%(8例)的病孩仅经右侧S2单根传入，在传入数量的分布上，约60%的感觉冲动由S2传入，37%由S3传入，3%由S1传入。而且，阴茎(蒂)的感觉传入冲动，在左右两侧骶神经根上并不对称，右侧起着更重要的作用。Van kerrebroeck［15］在埋置电极的29例男性病人中发现，单独刺激S2可使18例(62%)获得坚硬的阴茎勃起，但因有的病例所需电压太高，实际上仅6例用电刺激帮助进行性生活。

　　4　展望

　　骶段是脊髓的终未，不仅在解剖学上存在着较多的变异，而且同一节段的左右两则神经根也常不对称，多数是右侧较为粗大，支配的功能较多，发挥的作用较大。脊髓L4及其以下的神经根构成人体最大的神经丛—骶丛，主管下肢和盆底功能。对排尿、排便和性功能而言，其神经支配通常由S2～4节段构成，少数情况可高至S1节段或低至S5或Co节段，但以S2～4最为重要。骶神经各根的纤维不仅在椎管外构成神经丛或神经干时相互交叉编织，而且在椎管内各神经根也存在着丰富的根间神经纤维联系［16］。因此盆底器官的每一功能均能得到多个节段的神经支配，并互为代偿补充；但每一功能也均有其相对主要的神经支配节段和神经根。如膀胱逼尿肌主要受S3支配，受S4和/或S2的支配程度较小；尿道外括约肌主要受S2支配，同时也较大程度地受S3支配；直肠受S2、S3、S4的支配程度比较平均；肛门外括约肌主要受S3和S4支配；性功能主要受S2支配，受S3支配的程度很小，不受S4支配。。总的来说，S3似乎是盆底器官所有肌肉的主要支配神经。研究这些功能的主要支配神经根和神经支，可为从神经外科方面开展膀胱—尿道、直肠—肛门及性功能的修复重建，包括圆锥上脊髓损伤痉挛性功能障碍的去神经(神经根的选择性切断、神经束的高选性切断、阴部神经支的选择性切断)和圆锥下脊髓损伤弛缓性功能障碍的神经再支配(神经吻合、神经移植)等，提供新途经。■

　　作者单位：张世民(第二军医大学长征医院骨科　200003　上海市)

　　侯春林(第二军医大学长征医院骨科　200003　上海市)

　　参考文献：

　　［1］Chai tC, Steers WD. Neurophysiology of micturition and continence. Urol Clin North am, 1996,23:221

　　［2］Brindley gS. The first 500 patients with sacral anterior root stimulator inplants: general description . Paraplegia， 1994，32:795

　　［3］Tanagho eA, Schmidt RA, Orvis BR. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious meuropathic voiding disorders. j Urol， 1989,142:340

　　［4］Creasey gH. Electrical stimulation of sacral roots for micturition after spinal cord injury. Urol Clin North Am, 1993,20:505

　　［5］McGuire fJ. The innervation and function of the lower urinary tract. J Neurosurg, 1986，65:278

　　［6］童鑫康，霍汝娟.盆丛的临床解剖学.中国临床解剖学杂志，1988，6(1)：16

　　［7］隋广智，赵德伟，王宏志等.男性盆丛神经的观察及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1997，15(1)：21

　　［8］Juenemann kP, Lue TF, Schmidt RS, et al. Clinical significance of sacral and pudendal nerve anatomy. J Urol ,1988, 139:74

　　［9］韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书(腹、盆部分册).北京：人民卫生出版社，1992.497～502

　　［10］Schurch b, Rodic B, Jeanmonod D. Posterior sacral rhizotomy and inrtadural anterior sacral root stimulation for treatment of the spastic bladder in spinal cord injured patients. J Urol ,1997,157:610

　　［11］MacDonagh rP, Forster DMC, Thomas DG. Urinary continence in spinal injury patients follwing complete sacral posterior rhizotomy. Br J Urol, 1990,66:618

　　［12］Varma jS,Binnie N, Smith AN, et al. Differential effects of sacral anterior root stimulation on anal sphincter and colorectal motility in spinally injured man. br J Surg, 1986,73:4