自1990年以来，作者根据髌骨解剖学及髌骨粉碎骨折的特点，采用井字形内固定治疗髌骨粉碎性骨折 15 例，疗效满意。现报道如下：
1 髌骨解剖与髌骨骨折的特点
髌骨为人体最大的籽骨，为扁平三角形，位于膝关节前面的股四头肌腱中。它集中股四头肌各方向的牵引力，再通过髌韧带止于胫骨结节，有效地完成股四头肌的伸膝动作。参与膝关节的组成，其后面与股骨的内、外上髁形成关节面，内外侧与股骨髁接触面不等，外侧大于内侧。髌骨位置表浅，外力的直接打击而发生粉碎性骨折；间接暴力而引起横形骨折。在髌骨骨折时，受股四头肌的牵拉，骨折端容易产生移位。横形骨折常见分离移位。粉碎性骨折，由于骨折线的不规则，移位可加大，甚至有碎骨块的游离。
2 临床资料
2.1 一般资料
本组男 9 例,女 6例。平均年龄36.3(21～53)岁。其中闭合性13例，开放性 2例。均为四块以上的髌骨粉碎性骨折，合并有游离碎骨块的10例。髌腱扩张部撕裂的12例。全部采用井字形张力带内固定治疗。随访 3个月～9年，按照胥少汀［1］综合评分法,除 1例女性伤者，因外固定时间过长及解除固定后缺乏主动锻炼，膝关节疼痛及活动度0°～25°外，其余 14 例中：优9例、良3例、中2例，膝关节活动度0°～100°以上,膝关节无痛或仅有轻度疼痛，不影响膝关节功能。
2.2 手术方法
取髌前横切口或弧形切口。于精确复位前，用10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，使粉碎性的髌骨骨折大致复位，防止手术操作时骨折块松散。精确复位时，用多把巾钳临时固定，仔细检查关节面的平整情况，达到解剖复位或无明显的台阶后，以直径1.2～1.5 mm克氏针 4枚固定，纵向、横向各 2枚。纵向 2枚，按髌骨骨折张力带内固定方法纵向打入，两针大致平行,针距1.5～2 cm;横向 2枚，依骨折情况钻入，方向不一定， 4枚克氏针要注意穿住主要的骨折块，随后以钢丝经髌骨前侧面绕于外露的克氏针尾，切开少许克氏针处软组织，使钢丝紧贴髌骨，每枚克氏针单独捆绑或“8”字形交叉捆绑均可（附图）。仔细修复髌腱扩张部。术中屈伸膝关节，检查内固定的稳定性。若内固定的稳定性良好，屈膝 90°左右，内固定无松动，骨折块不移位，可不做外固定，反之需石膏外固定。
附图 髌骨内固定示意图
3 讨论
髌骨粉碎性骨折时，由于骨折线的不规则，普通双针张力带内固定困难，难以达到关节内骨折的复位要求，临床上常采用髌骨部分切除或全部切除术治疗，术后因髌骨下移造成髌股关节面“错格”不光滑,使髌股关节正常负荷传导完全紊乱，髌骨的滑动不与股骨髁关节相切，并出现剪切应力而导致晚期创伤性关节炎，往往遗有膝关节疼痛，股四头肌萎缩，膝关节屈伸功能受限［2］，严重影响膝关节功能。
张力带内固定治疗髌骨骨折符合伸膝装置的生物力学特点［5］，有效地控制了因股四头肌牵拉产生的骨折分离趋向。该方法已成为定型的术式，临床治疗疗效优良［1～5］。但髌骨粉碎骨折时，由于不能固定到所有的碎骨块，容易产生碎骨块的移位和关节面不平整。作者采用的“井”字形张力带较好地克服了以上问题， “井”字形结构形成一个稳定的框架，辅以10号丝线和多股钢丝，基本可控制粉碎骨块的移位。这一点在手术中得到证实。仔细修复髌腱扩张部，对早期活动膝关节、防止关节粘连提供了一定的帮助。同时，早期膝关节活动，又可获得较光滑的髌骨关节面，减少术后髌股关节面磨擦引起的疼痛。
井字形张力带内固定不足之处主要是：对于严重的髌骨粉碎性骨折仍有一定困难，此时可考虑其它方法。另外，井字形张力带内固定物较多，取出时切口偏大。针尾对局部的刺激，术后患者活动受影响。薛庆云等［6］提出带孔克氏针使用可望减少术后克氏针造成的局部刺激。但是，带孔克氏针的针孔处，克氏针的刚度下降，可造成针孔处克氏针的断裂。笔者认为，横向克氏针针尾对局部的刺激大于纵向，同时，横向张力由于有纵向张力带的存在而减少，可考虑使用带孔克氏针。
参考文献
1，胥少订.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志,1987, 7 (4): 309
2，李鸿儒,主编.手术失误及处理. 昆明：云南科技出版社，1989.83
3，贺西京，李 辉, 王坤正.等.张力带固定于钢丝环扎治疗髌骨骨折疗效分析.中国骨伤，1996, 9 (2): 5
4，陈廖武，顾洁夫, 金 伟.等.多针交叉张力带内固定治疗髌骨粉碎骨折.临床外科杂志，1997, 5 (5): 268
5，杨述华, 杜靖远, 罗怀灿.髌骨骨折生物力学研究及治疗方法的评价.中国骨伤, 1996, 9(3): 34
6，薛庆云，刘学刚，黄公怡.髌骨骨折改良张力带术中的力学问题.医用生物力学, 1996, 11(3): 152
作者单位：史群伟(510260 广州市 广州医学院第二附属医院骨科)；区品中(510260 广州市 广州医学院第二附属医院骨科)
