(A)骨膜肌瓣的修复范围
(B)截面上的骨膜肌瓣
3 骨膜肌瓣食管成型的标本形态
3 讨论
对于食管疾病或手术后造成的食管壁缺损，可以采取食管成型或食管替代手术。比较两种方法，成型术具有避免食管床破坏，保留完整的迷走神经，很少发生返流性食管炎等优点，而且远期疗效要好于替代术［2］。食管成型术采用的材料是自体组织，这些组织来自胸腔、腹腔或体表。Otthesen等［3］报道用带蒂结肠肌瓣行食管成型获得较好的效果。李建光等［4］用带血管的小肠壁修补食管破裂，证实该组织具有抗感染性强的特点。Schen等［5］证实胃壁肌瓣可用于下段食管的成型。临床上亦有采用胸腔内的心包、胸膜、肋间肌、或膈肌片食管成型的报道［6，7］。肌皮瓣主要用于颈部食管的修复［8］。用腹腔的肠、胃组织修复食管缺损是常用的手术方法，但是手术创伤大，可出现腹腔并发症。采用过的胸腔组织存在血供差，修复范围小的缺点。为了解决上述方法的弊端，作者设计用带血管蒂的骨膜肋间肌瓣修复大块食管壁缺损。
3.1 骨膜肋间肌瓣的局部解剖
人类第7肋间动脉发自胸主动脉，主干在肋骨下缘从后向前走行，与胸廓内动脉分支在胸廓前部吻合，支配下方肋间肌。肋间动脉在近肋角处常发出一副支，沿下位肋骨的上缘前行，支配上方部分肋间肌。郑和平等［1］对人类肋间血管观察，证实走行于肋骨下缘的肋间动脉主干尚发出分支，沿肋骨内面上行，并与肋骨上缘肋间动脉分支吻合，然后发出肌支、骨膜支分布于肋骨及上位肋间肌。本文对犬的第7肋间血管灌注后发现类似结果。带蒂的骨膜肋间肌瓣由于有肋间上下支及多个吻合支的存在，使血供得到保证。但胸部食管成型比气管成型的肌瓣要长［9］。垂直型肌瓣长宽比例为8.5∶4.5，水平型比例是12.5∶4.5。该比例与体表带蒂皮瓣的比例相仿。由于有两条主干血管，骨膜肌瓣具有良好的血供，术中也观察到横断肌瓣前方时，断面常有喷血、渗血现象。只要不伤及肋间血管，骨膜肌瓣能保证成活。
3.2 骨膜肋间肌瓣食管成型术的注意事项
3.2.1 手术的入路 对于中下段食管成型应行右侧入路，因左侧胸腔的降主动脉影响手术操作，而且也增加肌瓣蒂长度。胸部上段食管较短并偏脊柱左侧。经右侧胸腔手术术野显露较左侧清楚，但要求的肌瓣蒂较长。作者认为上段食管成型可以根据病变位于哪一侧来决定胸部手术入路。
3.2.2 手术要点 手术的关键是勿伤及肋间血管。分离骨膜完整则不易损伤血管，分破骨膜修补时应仔细。吻合肌瓣近位端时应注意对肋骨下缘肋间动脉主干的保护。可根据肋间神经、肋骨上下缘来辨认血管。活体上肋间神经呈白色，动脉紧靠其上容易辨认。如果伤及肋间动脉主干可导致肌瓣坏死。
3.3 骨膜肋间肌瓣食管成型术的评价
3.3.1 手术疗效 实验12条犬生存10条，手术2个月后实验犬进食与活动同正常犬。2条犬死亡，1条因麻醉意外，另一条术后第3天开始进食，第4天并发吻合口瘘，胸腔引流出胃内容物，术后1周死亡。尸检见吻合口下方部分裂开，但肌瓣无坏死。为减少吻合口瘘的发生，首先应避免伤及肌瓣血管，并且需采取双层吻合以减少吻合口张力。术后进食不能过早，第5天为宜(临床食管手术进食时间)。实验证实两种术式的疗效是可靠的。
3.3.2 术式评价 骨膜肋间肌食管成型术的形态学检查显示，肋间肌、粘膜存活良好，6个月后胸膜上皮被食管上皮替代，管腔通畅。该术式与应用腹腔的结肠、空肠或胃粘膜肌片的食管成型术相比，具有手术创伤小，避免了腹腔并发症的优点，并解决了胸腔组织血供差、修复范围小的不足。由于肌瓣部分萎缩，局部厚于正常食管壁，植入的组织扩张性差，成型部位管腔稍窄于正常部位，但不影响正常进食。作者应用骨膜和两条相连肋间肌的复合瓣，不但增加了修复范围，而且主干血管位于肌瓣的中间，吻合时不易损伤。实验组两种术式均获得成功，不同的是垂直式能够修复的长度只能是骨肌瓣的宽度。水平式可再增加肌瓣长度，修复5 cm以上的缺损。但瓣的前部血供减少，肌细胞变性将增多，能否修复更长的缺损有待进一步研究。
河北省卫生厅科研基金资助项目
参考文献
1，郑和平，徐达传，钟世镇.带血管肋骨瓣转位行胸、腰椎植骨融合术的应用.中国临床解剖学杂志，1996，14(3)：165
2，Rescorlar FJ,West KW,Scherer LR,et al.The complex nature of type A(long gap) esophageal atresia.Surgery, 1994,116(4):658
3，Othersen-HB,Parker-EF,Chandler J,et al.Save the child′s esophagus, Part Ⅱ: Colic patch repair.J Pediatr Surg，1997,32(2):328
4，李建光.移植带血管肠片修补食管破裂.临床外科杂志，1995，3(3)：141
5，Schon GR,Nieves ASS,Marcucci JC.Gastric vascular pedicle patchesophagoplasty for srtricture. Ann Thora Surg,1989,48:356
6，Chavin K,Field G,Chandier J,et al.Save the child′s esophagus: Management of major disruption after repair of esophageal atresia.J pediatr
